Inschrijfformulier - GSPV De NoordPole

G.S.P.V. De NoordPole
Blauwborgje 16
9747 AC Groningen
Nederland
INSCHRIJFFORMULIER EN DOORLOPENDE MACHTIGING SEPA
Incassant ID G.S.P.V. De NoordPole: NL85ZZZ585964100000
Kenmerk machtiging:
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan G.S.P.V. De NoordPole om
doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te
schrijven wegens uw lidmaatschap en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te
schrijven overeenkomstig de opdracht van G.S.P.V. De NoordPole. Als u het niet eens bent met deze
afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving
contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Land:
E-mailadres:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:
Studie:
RUG-/NAW- (niet H-nummer)/ACLO-nummer (doorstrepen wat n.v.t. is):
Rekeningnummer (IBAN):
Bank Identificatie (BIC)1:

Ja, ik wil toegevoegd worden aan het forum (gratis)
Informatie ontvang ik graag in het Nederlands/Engels (doorstrepen wat niet van toepassing is)
Ondergetekende verklaart:
- lid te willen worden van G.S.P.V. De NoordPole;
- akkoord te gaan met het huishoudelijk reglement en de statuten van G.S.P.V. De NoordPole;
- akkoord te gaan met een jaarlijkse contributie van €50,- (per seizoen, niet per kalenderjaar);
- lid te zijn van de ACLO.
Plaats:
Handtekening:
Datum:
Wijzigingen en opzeggingen graag zo snel mogelijk doorgeven via [email protected].
1
Geen verplicht veld bij een Nederlands rekeningnummer.

Download Report