HUUR- en/of KOOPCONTRACT (bedragen te voldoen per pin) Bij terugbrengen van de kolf wordt het totaalbedrag van de huur (incl. persoonlijke set en evt. andere producten) voldaan per pin. DATUM VERSTREKKING: DATUM RETOUR: Naam: Adres: Postcode/plaats: Telefoonnummer: Klantnummer*: BSN: Aantal 1 1 Omschrijving Hulpmiddel Carum huurkolf S-N: Double pump set Prijs €2,25 /dag €30,- Bedrag Totaal: Huurder is bekend met onze huur- en leveringsvoorwaarden welke te vinden zijn op www.kraamzorghetgroenekruis.nl. Huurder is verplicht zorgvuldig met de artikelen om te gaan en ze slechts in overeenstemming met het doel te gebruiken De gehuurde artikelen dienen schoongemaakt en compleet retour gebracht te worden MACHTIGING eenmalige incasso-opdracht: Deze machtiging wordt alleen gebruikt bij niet terugbrengen van de kolf dan wel bij defecten welke te wijten zijn aan huurder. Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Kraamzorg Het Groene Kruis BV om een eenmalige incassoopdracht te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens producten/diensten van het Borstvoeding Expertisecentrum zoals hierboven nader omschreven en aan uw bank om eenmalig een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Kraamzorg Het Groene Kruis BV. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Naam : …………………………………………………………………………………………………………….……………………………….. Adres : ……………………………………………………………………………………………………….…………………………………….. Postcode : ………..……………… Woonplaats : ………..……………….…………….…………….…………………………….. Rekeningnummer [IBAN] : Plaats en datum : …..………………….…..…………………………… Handtekening : …………………………………………. Incassant ID: NL53ZZZ580594820000 Kenmerk machtiging: = klantnummer *Indien geen klant: kopie van identiteitsbewijs maken Kraamzorg Het Groene Kruis BV Queridolaan 5, 9721 SZ Groningen NL92 RABO 0368 1070 94