declaratieformulier natuurlijk persoon

Pgb verpleging en verzorging declaratieformulier natuurlijk persoon
Dit formulier kan gebruikt worden om kosten voor verpleging en/of verzorging te declareren, waarbij de zorg is
geleverd door een natuurlijk persoon aan een budgethouder met een pgb verpleging en verzorging (pgb vv). De
pgb vv budgethouder vult dit formulier in. Om te declareren bij Delta Lloyd stuurt u, de pgb vv budgethouder, dit
formulier samen met het gebruikelijke declaratieformulier op naar ons. Tip: als u declareert via mijn.dlzv.nl wordt
uw declaratie sneller verwerkt.
Op pagina 2 vindt u een uitgebreidere toelichting op het formulier. Lees daarom eerst deze toelichting voordat u
het declaratieformulier invult.
1. Gegevens natuurlijk persoon
Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Postcode / Woonplaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telefoonnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Verzekerdengegevens
Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode / Woonplaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geboortedatum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BSN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Relatienummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Declaratie geleverde zorg
Declaratienummer: Declaratiedatum:
Begindatum
(dd-mm-jjjj)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einddatum1
Prestatiecode en omschrijving
Bedrag
(uren : minuten ) = (aantal x 5 min.)
(dd-mm-jjjj)
3
1010 Persoonlijke verzorging
:
= (
x 5 min.)
€
1012 Verpleging
:
= (
x 5 min.)
€
Totaal
€
1
De einddatum mag niet ná de declaratiedatum liggen.
2
Minuten afronden op een veelvoud van 5 (bijvoorbeeld 5, 10, 15, 45).
3
Tijd
2
Aantal (eenheden van 5 minuten) wordt bij digitaal invullen automatisch gevuld.
476.006.004.001.1511
Invullen op papier is niet nodig.
Pagina 1 van 2
Delta Lloyd Zorgverzekering NV te Tilburg KvK 27118912. Deze NV behoort tot de CZ groep te Tilburg.
Toelichting
Declaratieformulieren voor verpleging en verzorging dienen aan een aantal eisen te voldoen. Op dit formulier staan
de gegevens die nodig zijn om een declaratie voor deze zorg geleverd door een natuurlijk persoon af te handelen.
De pgb vv budgethouder vult dit formulier in.
1. Zorgverlenergegevens
Vul hier de gegevens van de natuurlijk persoon. In het pgb vv-reglement kunt u lezen wat we verstaan onder een
natuurlijk persoon. Het reglement kunt u downloaden op www.dl.nl/pgb.
2. Verzekerdengegevens
Vul hier de gegevens van de verzekerde aan wie de zorg is verleend.
3. Declaratie geleverde zorg
Het declaratienummer is door u zelf te bepalen. Om verwarring te voorkomen is het wel wenselijk dat dit iedere keer
een ander nummer is. U kunt geleverde zorg pas declareren als de opgegeven einddatum is verstreken. Is dit niet het
geval dan wordt de declaratie afgewezen. Wij vragen u om frequent nota’s in te dienen en deze niet op te sparen tot
de maximale termijn van 3 maanden. Door declaraties digitaal en frequent in te dienen kunnen wij uw nota’s sneller
aan u betalen. NB zorg die met behulp van dit formulier wordt gedeclareerd wordt te allen tijde aan u uitbetaald en
niet aan de zorgverlener.
Hoe bereken ik de tijd van de geleverde zorg?
De tijd van de geleverde zorg berekent u door alle uren en minuten in de aangegeven periode bij elkaar op te tellen.
U hoeft alleen het totaal aantal uren en minuten aan te geven. Het aantal minuten rondt u daarbij af in veelvouden
van 5 minuten. Komt u bijvoorbeeld uit op 22 minuten dan rondt u dit af naar 20 minuten, en rondt u 43 minuten af
naar 45 minuten.
Moet ik het aantal eenheden van 5 minuten uitrekenen?
U hoeft het aantal eenheden van 5 minuten niet uit te rekenen. Vult u het formulier digitaal in dan wordt het aantal
automatisch uitgerekend. Vult u het formulier op papier dan vult u enkel de uren en minuten in.
Begeleiding
Mocht er sprake zijn van begeleiding (individueel of groep) in combinatie met verzorging en/of verpleging, dan dient
dit te worden gedeclareerd als persoonlijke verzorging.
Pagina 2 van 2

Download Report