Download het declaratieformulier pgb formele

Restitutienota
PGB verpleging en verzorging formele zorgaanbieder
Declaratie over de maand
Jaar
1. Gegevens budgethouder
Bent u budgethouder? Vul dan hieronder uw gegevens in.
Voorletter(s)
Tussenvoegsel(s)Achternaam
Geboortedatum
Burgerservicenummer (BSN)
IBAN
Polisnummer
2. Gegevens zorgverlener
Vul hiet de gegevens in van de persoon die de zorg geleverd heeft.
Voorletter(s)
Tussenvoegsel(s)Achternaam
Straatnaam en huisnummer
PostcodeWoonplaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
AGB code KvK nummer (indien van toepassing)
Het vervolg vindt u op de volgende pagina.
3. Declaratiegegevens
Graag invullen wat van toepassing is. Indien zowel verpleging als persoonlijke verzorging op dezelfde dag heeft plaatsgevonden, vult u beide
onderdelen in.
Persoonlijke verzorging (65/1009)
Datum
Aantal gewerkte
uren
Uurtarief
Gewerkte uren
x uurtarief
Verpleging (65/1011)
Aantal gewerkte
uren
Uurtarief
Gewerkte uren
x uurtarief
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Totaal
U kunt uw ingevulde formulier sturen naar: IZA Cura, Antwoordnummer 404, 4000 VB Tiel.
Totaal bedag (€)

Download Report