Hierbij vraag ik het persoonlijke lidmaatschap aan van de Koninklijke Nederlandse Doven Sport Bond, hierna te noemen als KNDSB Gegevens nieuw lid 1) Naam en voorletters:* 2) Adres:* 3) Postcode en Plaats:* 4) (tekst)telefoon/mob.nr: 5) E-mailadres:* 6) Geboortedatum:* 7) Geslacht:* 8) Sport (naar je voorkeur) 10) Datum laatste gehoortest: (alleen van toepassing voor de wedstrijdsporter en gaarne audiogram meezenden) 11) Retouradres:* (voor toezending lidmaatschapskaart): 12) Contributie overgemaakt op IBAN rek.nr. NL89 ABNA 0413 0053 64 t.a.v. KNDSB Utrecht (voor 2014 bedraagt de lidmaatschapscontributie € 37,50, jaarlijks vast te stellen door de algemene ledenvergadering)** Datum: Door ondertekening verklaart de ondergetekende om al zijn/haar verplichtingen jegens KNDSB, zoals deze staan vermeld in de Statuten en de Reglementen, te zullen nakomen. Incassomachtiging Door ondertekening machtig ik hierbij KNDSB om tot wederopzegging het bedrag van de jaarlijkse contributie af te schrijven van mijn hieronder vermelde bank- of girorekening. Aldus naar waarheid ingevuld; Plaats Datum IBAN rekeningnummer* NL Naam van de rekeninghouder* Woonplaats van de rekeninghouder* Handtekening aanvrager:* indien de aanvrager op de datum van de ondertekening jonger dan 18 jaar is, dient ouder/voogd te tekenen! Zie ommezijde Toelichting aanvraagformulier Algemeen 1. 2. 3. 4. Onvolledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen. Gaarne 1 pasfoto van de aanvrager meesturen. Kopie rijbewijs of paspoort of ID van de ondergetekende meesturen. Indien eerste betaling niet is ontvangen, wordt geen lidmaatschapspas afgeleverd. Opsturen naar: KNDSB T.a.v. Ledenadministratie Randhoeve 221 3995 GA HOUTEN * = verplicht in te vullen **=indien lid bij aanvang lidmaatschap nog geen 18 jaar is, is het lidmaatschap gratis tot en met het kalenderjaar waarin het lid de 18-jarige leeftijd heeft bereikt.