Aanmeldingsformulier A.S.V. Wartburgia Achternaam: ___________________________________________________________ Roepnaam: __________________ Voorletters: _______________________________ Geboortedatum: __________________ Geslacht: M / V (aangeven wat van toepassing is) Paspoort/rijbewijsnr: ________________________________ Straat en huisnr: ___________________________________________________________ Postcode: __________________ Woonplaats: ______________________________ Email: ___________________________________________________________ Mobiel: ____________________________ (oud) KNVB nr : _________________ (R. code op KNVB spelerspas) Team: __________________ Veld / Zaal (aangeven wat van toepassing is) *s.v.p. kopie van je paspoort of rijbewijs en 1 originele Pasfoto bijvoegen ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Om lid te worden van ASV Wartburgia is het afgeven van een machtiging voor automatische incasso voor het kunnen innen van de contributie verplicht. Een handtekening is daarbij noodzakelijk. Hierbij verleen ik tot wederopzegging toestemming aan Wartburgia voor het jaarlijks innen van de contributie per automatische incasso tot ik mijn lidmaatschap beeindig. Aantal termijnen: 1 termijn twee termijnen drie termijnen Datum: __________________ Handtekening: _______________________ IBAN: ____________________________ ____________________________________________________________________________ Opsturen naar: Monique van Leijen Benedenlangs 155 1025 KE Amsterdam (Let erop dat je jezelf ook weerbij mij moet afmelden als je stopt met spelen. Anders ben je nog steeds contributieplichtig . Ook svp (email) adres of 06 wijzigingen doorgeven)