Aanmeldingsformulier lidmaatschap Plaatselijk Belang Stroe Doorlopende machting SEPA Naam incassant Adres incassant Postcode incassant Woonplaats incassant Incassant ID Kenmerk machtiging : Plaatselijk Belang Stroe : p/a Zonnedauw 58 : 3776 MZ : Stroe : NL11ZZZ401213560000 : Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Plaatselijk Belang Stroe om incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om jaarlijks een bedrag van € 10,00 van uw rekening af te schrijven wegens contributie, en uw bank om jaarlijks een bedrag van € 10,00 van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Plaatselijk Belang Stroe. Als u het niet eens bent met deze afschrijving, kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Naam :………………………………………………………………………………………… Adres :………………………………………………………………………………………… Postcode :………………………………………………………………………………………… Woonplaats :………………………………………………………………………………………… Emailadres :………………………………………………………………………………………… Rekeningnummer (IBAN) :………………………………………………………………………………………… Plaats en datum :………………………………………… Handtekening :…………………………………………