Koftos Dé Dansvereniging voor internationaal dansen Inschrijfformulier Naam: 2014 - 2015 ………………………………………………… M / V Voornaam: ………………………………………………… Adres : ………………………………………………… Postcode en woonplaats : ………………………………………………… Telefoon. : ………………………………………………… Geboorte datum : ………………………………………………… E-mail adres : ………………………………………………… Eerste dansdag : d.d …………………………………………… Wordt lid van Koftos en geeft zich op als cursist voor: (s.v.p. hieronder aankruisen) □ □ □ Lidmaatschap Cursus op Contributie Volwassenen G-groep 2) maandag, dinsdag, woensdag. woensdag € 148,00 € 82,00 Ondersteunend lid € 1) 1) 12,50 1) Nieuwe leden die na september lid worden, betalen een deel van de contributie, gerekend vanaf de eerste keer dat men is gaan dansen. 2) Mensen met een verstandelijke beperking. Wil wel / niet het Koftosnieuws per email ontvangen (omcirkelen a.u.b.) Ondergetekende verklaart na inschrijfbevestiging van Koftos de contributie binnen 14 dagen te zullen overmaken op rekening NL91 INGB 0005 4217 49. Leden kunnen Koftos machtigen om de contributie via incasso in 4 termijnen van een opgegeven bankrekening af te laten schrijven. (zie verder machtigingsformulier) Deze opgave geldt t/m augustus en wordt automatisch met een jaar verlengd, tenzij voor 1 september een schriftelijke opzegging is ontvangen. Handtekening: …………………………………… Naam:…………………………………………….. datum: ………………………………..