Machtigingsformulier Automatische Incasso Ondergetekende, Achternaam: ----------------------------------------------------------------------- Voorletters: ----------------------------------------------------------------------- Adres: ----------------------------------------------------------------------- Postcode: ----------------------------------------------------------------------- Woonplaats: ----------------------------------------------------------------------- Telefoon: ----------------------------------------------------------------------- E-mail adres: ----------------------------------------------------------------------- Bestelde loten voor 120 jaar Koninklijke Harmonie 's-Hertogenbosch trekking 31 oktober 2014. Aantal kaarten … à € 10 per lot. Hierbij machtig ik de Koninklijke Harmonie 's-Hertogenbosch tot eenmalige automatische incasso van het verschuldigde bedrag (aantal loten maal € 10,= per stuk) van onderstaand rekeningnummer: IBAN nummer N L Incassant ID: NL57ZZZ402156450000 Datum: ___________________ Kenmerk machtiging: loterij 2014 Handtekening:______________________ Als U het niet eens bent met deze afschrijving kunt U deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met Uw bank. Vraag Uw bank naar de voorwaarden.” Het volledig ingevulde formulier naar de penningmeester de heer Rob van der Leest, per E-mail: [email protected]