Twintig jaar Hoofdstuk IV

Twintig jaar Hoofdstuk IV
Hoofdstuk IV of de “a priori” regeling voor terugbetaling van geneesmiddelen in
België vormt reeds 20 jaar een essentieel doch soms controversieel onderdeel
van het vergoedingssysteem voor de geneesmiddelen. In die twintig jaar is het
Hoofdstuk van enkele honderden bladzijden gegroeid tot een uit de kluiten
gewassen boekdeel dat meer dan 2300 pagina’s omvat met meer dan 1500
geneesmiddelen en een budget van bijna 2 miljard euro.
Naast Hoofdstuk I waarbij alle indicaties op de bijsluiter worden terugbetaald en
Hoofdstuk II waarbij enkel de indicaties die door richtlijnen onderbouwd zijn
worden terugbetaald met de mogelijkheid van een controle achteraf (het “a
posteriori systeem) vormt Hoofdstuk IV het sluitstuk.
Geneesmiddelen uit Hoofdstuk IV worden na prijszetting binnen de FOD
Economie voorgelegd aan de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen(CTG)
in de schoot van het RIZIV die een voorstel voor terugbetaling overmaakt aan de
minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid die de uiteindelijke
beslissingsbevoegdheid heeft.
Een vergoeding binnen Hoofdstuk IV vereist een voorafgaande goedkeuring door
de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling.
Dit systeem van “a priori” goedkeuringen wordt in de meeste van onze
buurlanden ook gebruikt maar qua toepassingsgebied spant België wel degelijk
de kroon.
Een “ a priori systeem (prior authorisation)” laat toe om nieuwe geneesmiddelen
waarbij voor een heel specifieke indicatie voldoende gegevens over werking en
veiligheid bestaan maar voor andere indicaties nog onvoldoende gegevens toch
op de markt te brengen en terug te betalen. Dit verhoogt de toegankelijkheid.
Daarnaast laat het toe om geneesmiddelen voor heel specifieke indicaties te
reserveren (vb. : Rifadine® voor TBC) met het doel de werkzaamheid in de
toekomst te preserveren.
Een andere toepassing is de echelonnering van voorschrijven waarbij een
geneesmiddel pas terugbetaald wordt na bewijs van ondoeltreffendheid van één
of meerdere andere geneesmiddelen (vb. Lyrica® na gebruik van Redomex® en
Gabapentine®)
Naast deze voor voorschrijvers meestal vrij evidente doelstellingen wordt
Hoofdstuk IV nog in andere doelstellingen gebruikt.
Zo wordt het aangewend om het voorschrijfvolume van bepaalde
geneesmiddelen in te perken door het hanteren van strikte vergoedingscriteria
(vb. Rilatine®)
De laatste tijd wordt het ook gebruikt om puur budgettaire redenen wat heel wat
van de controverse veroorzaakt (vb. Spiriva)
Een laatste doelstelling is het verzamelen van cijfermateriaal over bepaalde
geneesmiddelen door de overheid om toekomstig beleid hierop af te stemmen.
De controverse rond Hoofdstuk IV is voornamelijk te wijten aan het budgettaire
gebruik van Hoofdstuk IV waarbij de overheveling van SPIRIVA® van Hoofdstuk
II naar Hoofdstuk IV en de verhoogde controle van de verzekeringsinstellingen
door de lineaire besparingstarget van 20 miljoen Euro de spreekwoordelijke
druppel waren.
Daarnaast veroorzaakt de administratieve belasting en het soms “Kafkaiaanse
vasthouden aan vormvereisten” de nodige frustratie. Dit alles verhoogt het reeds
bestaande wantrouwen tussen artsen en verzekeringsinstellingen. De
voorschrijver voelt zich beknot in zijn therapeutische vrijheid en vindt de
controles en regels eerder een “betutteling “ vanuit de overheid.
Deze controverses wekken de indruk dat Hoofdstuk IV enkel tegenstanders heeft
en dat een afschaffing ervan zaligmakend zou zijn, doch uit de bevraging van
alle stakeholders blijkt dat er een breed draagvlak bestaat voor het behoud van
Hoofdstuk IV mits de nodige aanpassingen en bijsturing.
Vandaar het voorstel om Hoofdstuk IV te behouden na een herziening en
afslanking waarbij Hoofdstuk IV herleid wordt tot zijn “core” doelstellingen en de
administratieve belasting vermindert onder andere door de op til zijnde
informatisering. Daarnaast moeten de geldende richtlijnen en voorwaarden beter
aangebracht en toegankelijker worden.
Beter voorspelbare trajecten met “start” en “stop” mechanismen en meer
mogelijkheden tot interpretatie voor de adviserend geneesheren kunnen een
bijdrage leveren tot een grotere “acceptance” van Hoofdstuk IV.

Download Report