FARMACEUTISCHE ANAMNESE
Naam patiënt:
Geboortedatum ….../….../…... (……jaar)
Dienst/kamernr.:
Navraag thuismedicatie door:
Datum:
Opnamedatum:
Herkomst: thuis/RVT/ander ZH/andere dienst
Reden van opname:
Heropname? JA – NEEN
Vorige opname gevolgd? JA - NEE
Informatiebron (omcirkel)
1. patiënt
2. familie/centrale zorgverlener (tel/brief)
3. huisarts/specialist (tel/brief)
4. tel apotheker
5. rusthuis (tel/brief)
6. thuisverpleegkundige/familiehulp
7. spoed
8. medicatiefiche
9. vorige opnames/consultaties
10. voorlopige ontslagbrief
Bijkomende bevraging
bloedverdunner?
GM tegen maagklachten?
pijnstillers?
GM tegen constipatie?
slaapmiddelen?
antibiotica?
vitamines/voedingssuppl/homeopathie
oog-/oordruppels?
spuitjes?
zalven (magistraal?)?
pleisters?
puffers? cortisone?
insuline?
GM 1x/week?
GM 1x/maand?
hormonale preparaten?
Geneesmiddelgebonden problemen

Allergie/bijwerkingen geneesmiddelen? Welke reactie en wanneer?

Wijkt u soms af van uw medicatieschema? Niet innemen, ander tijdstip, ander
geneesmiddel,…

Hebt u praktische problemen om uw medicatie in te nemen? Openen, slikken,
inhalatie,…

Herhaal en vat samen: hoeveel geneesmiddelen ‘smorgens-’s middags-‘s avonds
Nr
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Geneesmiddel
dosis
Vorm
frequentie
tijdstip
Laatste inname
gm bij?
formularium
opmerkingen

Overzicht van de te schorsen geneesmiddelen – 23 - CBG-MEB

Overzicht van de te schorsen geneesmiddelen – laatste - CBG-MEB

FARMACEUTISCHE ANAMNESE Stappenplan

Een volledig overzicht van de betrokken geneesmiddelen - CBG-MEB

Generische geneesmiddelen

Brussel, 30.1.2014 C(2014)601 (def.) UITVOERINGSBESLUIT VAN

Onderstaand geneesmiddel is op uw verzoek aan u

Farmacopee en TMF (PDF, 11.86 Kb)

Ron Meyboom - CBG-MEB

Meer informatie en de voorwaarden vindt u terug in de beslissing

Geachte dierenarts, V.M.D. heeft het genoegen u de introductie te

Presentatie hDMT

IZA-folder preferentiebeleid

Oncotice

Blanco model Artsenverklaring

Bijsluiter Cardene® IV

Oplossing - Boehringer

200 mg - harde capsules met gereguleerde afgifte

1955 - 2015

Vragenlijst thuismedicatie

Brussel, 22.5.2014 C(2014)3550 (def.) UITVOERINGSBESLUIT

Twintig jaar Hoofdstuk IV