REISKOSTEN WOON-WERKVERKEER PRIMAIR ONDERWIJS Op basis van vergoedingstabel Verlengde CAO PO 2013 bijlage A10 (zie ommezijde) Periode vanaf : ____-____-____ (tot en met: ____-____-____ ) Als u (ook) een of meerdere perioden korter dan een maand heeft gewerkt, kunt u de data van deze dagen invullen op de achterzijde van dit formulier. Werkgeversnummer : _________________________________________ Geboortenaam : _________________________________________ BSN/geboortedatum : _______________ / ________________________ Adres : _________________________________________ Postcode woonplaats : __________ _________________________ Reden aanvraag □ □ □ Nieuwe aanvraag i.v.m. benoeming of aanstelling Wijziging in verband met: □ □ □ verhuizing. wijziging van werklocatie. wijziging aantal werkdagen. Invaldagen / extra gewerkte dagen (zie achterzijde) Functiecategorie □ □ directie / onderwijsgevend personeel / onderwijsondersteunend personeel met lesgevende en/of behandeltaken De tegemoetkoming wordt niet uitbetaald in de maanden juli en augustus. onderwijsondersteunend personeel zonder lesgevende en/of behandeltaken De tegemoetkoming wordt niet uitbetaald in de maand juli. Instellingsnummer Postcode en huisnummer werkadres Snelste route volgens ANWB-routeplanner van huis- naar werkadres (graag afschrift toevoegen) Ik werk (gemiddeld) per week* ______ _____ ___ / _______ ____ KM ______ dagen ______ _____ ___ / _______ ____ KM ______ dagen ______ _____ ___ / _______ ____ KM ______ dagen *Losse werkdagen kunt u invullen op de achterzijde van dit formulier. Plaats: _________________________ Datum: ____-____-_______ Handtekening personeelslid: Handtekening directie: _____________________________ _____________________________ Ondergetekende verklaart bovenstaande gegevens naar waarheid te hebben ingevuld en verplicht zich bij wijziging van een of meer bovengenoemde gegevens deze door middel van dit formulier door te geven. Instellingsnummer Postcode en huisnummer werkadres Snelste route volgens ANWB-routeplanner van huis- naar werkadres (graag afschrift toevoegen) Data van de door u gewerkte invaldagen Vergoeding (het bedrag vindt u naast de vergoedingstabel) ______ _____ ___ / _______ ____ KM ___-___-______ € ______,___ ______ _____ ___ / _______ ____ KM ___-___-______ € ______,___ ______ _____ ___ / _______ ____ KM ___-___-______ € ______,___ ______ _____ ___ / _______ ____ KM ___-___-______ € ______,___ ______ _____ ___ / _______ ____ KM ___-___-______ € ______,___ ______ _____ ___ / _______ ____ KM ___-___-______ € ______,___ ______ _____ ___ / _______ ____ KM ___-___-______ € ______,___ ______ _____ ___ / _______ ____ KM ___-___-______ € ______,___ ______ _____ ___ / _______ ____ KM ___-___-______ € ______,___ ______ _____ ___ / _______ ____ KM ___-___-______ € ______,___ ______ _____ ___ / _______ ____ KM ___-___-______ € ______,___ ______ _____ ___ / _______ ____ KM ___-___-______ € ______,___ ______ _____ ___ / _______ ____ KM ___-___-______ € ______,___ ______ _____ ___ / _______ ____ KM ___-___-______ € ______,___ Mocht u onvoldoende ruimte hebben om alle data in te vullen, wilt u dan een kopie maken en deze toevoegen? Plaats: _________________________ Datum: ____-____-_______ Handtekening personeelslid: Handtekening directie: _____________________________ _____________________________ Ondergetekende verklaart bovenstaande gegevens naar waarheid te hebben ingevuld en verplicht zich bij wijziging van een of meer van bovengenoemde gegevens deze door middel van dit formulier door te geven. VERGOEDINGSTABEL CAO PO 2013 BIJLAGE A10 (artikel 7.3) Vergoeding per maand Afstand woning-werk enkele reis 0 - 7,0 7,1 - 8,4 8,5 - 9,4 9,5 - 10,4 10,5 - 11,4 11,5 - 12,4 12,5 - 13,4 13,5 - 14,4 14,5 - 15,4 15,5 - 16,4 16,5 - 17,4 17,5 - 18,4 18,5 - 19,4 19,5 - 20,4 20,5 - 21,4 21,5 en meer 1 reisdag per week 2 reisdagen per week 3 reisdagen per week 4 reisdagen per week 5 reisdagen per week € 0,00 € 1,09 € 2,19 € 3,29 € 4,38 € 5,48 € 6,58 € 7,67 € 8,77 € 9,86 € 10,96 € 12,05 € 13,15 € 14,25 € 15,34 € 15,76 € 0,00 € 2,19 € 4,38 € 6,57 € 8,77 € 10,96 € 13,15 € 15,34 € 17,53 € 19,72 € 21,91 € 24,11 € 26,30 € 28,49 € 30,68 € 31,52 € 0,00 € 3,28 € 6,58 € 9,86 € 13,15 € 16,44 € 19,73 € 23,01 € 26,30 € 29,59 € 32,87 € 36,16 € 39,45 € 42,74 € 46,02 € 47,28 € 0,00 € 4,38 € 8,77 € 13,15 € 17,53 € 21,91 € 26,30 € 30,68 € 35,06 € 39,45 € 43,83 € 48,22 € 52,59 € 56,98 € 61,36 € 63,04 € 0,00 € 5,47 € 10,96 € 16,43 € 21,92 € 27,39 € 32,88 € 38,35 € 43,83 € 49,31 € 54,78 € 60,27 € 65,74 € 71,23 € 76,70 € 78,80 Vergoeding per (inval)dag € 0,00 € € € € € € € € € € € € € € € 0,25 0,50 0,76 1,01 1,26 1,51 1,76 2,02 2,27 2,52 2,77 3,02 3,28 3,53 3,62