Indien u de vraag op dit formulier “Is uw situatie in 2014 ten opzichte van het jaar 2013 gewijzigd met nee kan beantwoorden, dan volstaat uw eigen handtekening en hoeft u geen verdere bewijsstukken mee te sturen of de medeondertekening van dit formulier door uw arts te vragen”. Aanvraagformulier bijdrage in de afvalstoffenheffing vanwege medisch afval Ondergetekende vraagt hierbij een bijdrage in de afvalstoffenheffing op grond van de Gemeentelijke bijdrageregeling medisch afval. Is uw situatie voor 2014 ten opzichte van het jaar 2013 gewijzigd? O ja O nee Heeft u bij de vraag hierboven nee ingevuld, vult u dan het onderstaande formulier verder in. Stuur de bewijsstukken mee of vraag uw arts om medeondertekening van dit formulier. Maakt u gebruik van een extra grijze container? O ja O nee Wilt u in aanmerking komen voor een eenmalige vergoeding voor deze extra container? O ja O nee Om wat voor afval gaat het? Naam aanvrager: Doet u deze aanvraag voor uzelf of voor een gezinslid? Naam van het gezinslid voor wie u aanvraagt: Adres Postcode en Woonplaats Telefoonnummer overdag IBAN-Rekeningnummer Ondertekening: Handtekening Datum Het formulier dient volledig ingevuld ondertekend, te worden gezonden aan: Gemeente Deventer Team Belastingen Antwoordnummer 225 7400 VB DEVENTER U kunt voor het aanvragen van de bijdrage één van de volgende bewijsstukken meesturen: - Factuur apotheek (waarop hulpmiddelen staan) Overzicht verzekeraar (waarop hulpmiddelen staan) Of Een medisch verklaring laten tekenen door uw arts (zie onder). In sommige gevallen weigeren artsen de ondertekening van de medisch verklaring, dan kunt u volstaan met het meesturen van één van de bovenstaande bewijsstukken. Medische verklaring Hierbij verklaart ondergetekende dat: De heer/mevrouw ……………………………………………… vanwege een langdurige of chronische ziekte of een handicap anderszins hulpmiddelen nodig heeft die na gebruik leiden tot meer medisch afval per belastingjaar dan als normaal aan te merken is. 1 Er is sprake van een tijdelijk/permanent karakter. Ingeval van tijdelijkheid dient zo mogelijk het tijdsbestek te worden aangegeven, nl. van ………………………… t/m……………………………... Behandelend arts: Handtekening 1 Doorhalen wat niet van toepassing is Datum