Inschrijfformulier Schettereggkamp 2009 Stichting "De Binding"

Inschrijfformulier Zomerkampen 2014 stichting de Binding
Opsturen naar / inleveren bij: Administratie kampcommissie de Binding,
t.a.v. Ellen Piet-Berghoef, Baanvak 69, 1431 LH Aalsmeer
(telefoon: 0297 - 343 707, e-mail: [email protected])
Dit formulier ALLEEN OP PAPIER, voorzien van
HANDTEKEKING, aanleveren. NIET DIGITAAL OPSTUREN
Gegevens deelnemer:
Voornaam: ______________________
Achternaam: ______________________________________ m / v*)
Straat: __________________________________________________________________________________
Postcode: _____________ ________
Geb.datum: ______________________
Woonplaats: __________________________________________
Telefoon: ____________________________________________
Mobiel: ______________________ Emailadres: _____________________________ @ _________________
School: ___________________________ Plaats: _____________________ Groep/Klas: ________
Ik wil graag mee met kamp naar ________________________________________(locatie)
van ___________ juli t/m _________ juli 2014.
Ik gebruik
WEL / GEEN MEDICIJNEN *)
Ik heb
WEL / GEEN SPECIAAL DIEET *)
Ik eet
WEL / NIET VEGETARISCH *)
Ik ben
ALLERGISCH VOOR __________________________________________
Overige bijzonderheden: ____________________________________________________________
E-mailadres voor bevestiging inschrijving en verdere correspondentie:__________________ @ ______
Eventuele gift voor kampfonds: € _______________
In verband met eventuele calamiteiten willen we graag beschikken over de volgende gegevens:
Naam zorgverzekeraar: _____________________________________________________________
Polisnr: ____________________________________________________ (kan ook het BSN nr. zijn)
In geval van nood contact te zoeken met (naam) ____________________________________________
Relatie tot deelnemer: vader / moeder / verzorger / vriend(in) / anders nl. __________________ *)
Telefoon nr.: __________________________
Mobiel nr. : _______________________________
Dit formulier dient gedateerd en ondertekend te worden door zowel de deelnemer als door zijn/haar ouder of voogd.
………………….……………
…………………………………………………………
………………………………..……………………
Datum
Handtekening ouder/voogd
Handtekening deelnemer
*) doorhalen wat niet van toepassing is
De deelnemer verklaart in het bezit te zijn van het formulier met de voorwaarden voor opgave en betaling.
Inschrijving is pas geldig als dit formulier bij de administratie is ingeleverd. Opgave in volgorde van binnenkomst.

Download Report