Declaratie reiskosten woon-werkverkeer 2015 in het kader van

Declaratie reiskosten woon-werkverkeer 2015 in het kader van
uitruil eindejaarsuitkering
Lit<-nsi vnti-nm;'.
1 School
schoolnaam
,
arlms
_
woonplaats
postcode
De
administratienummers
zijn bekend bij de directie
van de school
——
Schoolnummer
administratienummer
2 Persoonsgegevens
naam
svp geboortenaam
vermelden
holnnnhohhpnHp
Uw registratienummer
staat
op uw
salaris-specificatie
boven uw naam
Reaistratienummer
Gebnortedatum:
AHrpt:
woonolaats
nnstcode
3 Aantal kilometers
Aantal kilometers tussen huisadres en school:
Reisdagen
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
januari
februari
maart
April
mei
juni
iuli
augustus
September
oktober
november
december
" Bij reisdagen dient u door het zetten van een X aan te geven op welke dagen er van huis naar school en weer terug is gereisd.
Indien het aantal kilometers anders is dan bij 3 is opgegeven, dient in plaats van de X het afwijkende aantal kilometers worden opgegeven.
Bij totaal dient u het aantal dagen gereisd in de maand aangeven (dit dient overeen te komen met het aantal ingevulde vakjes)
5 Ondertekening werknemer
ondergetekende verklaart, dat het bovenstaande naar waarheid is ingevuld.
Plaats
datum
Handtekening
Ondertekening door of namens het bevoegd gezag
Ondergetekende verklaart dat de werknemer op de opgegeven dagen op de school aanwezig is geweest.
Plaats
Handtekening
Formulier Personeel 27-10-2014
datum
Totaal

Download Report