Download hier uw aanmeldformulier

Dit formulier is online invulbaar
KORTINGSREGELING TWEEWIELERS
voor automobilisten in de regio Rotterdam
Door deze kortingsregeling kunt u met een aantrekkelijke korting een fiets, e-bike of (e-)scooter aanschaffen. Door de
tweewieler te gebruiken in plaats van uw auto, draagt u bij aan een betere bereikbaarheid en een schonere lucht in de regio
Rotterdam. Kijk dus snel of u in aanmerking komt voor een korting!
Voorwaardencheck (vink aan wat van toepassing is):
1. Ik reis gemiddeld minimaal 2 dagen per week met de auto een vast traject (woon-werkrit)
Ja
Nee
En dat doe ik:
vooral in de spitstijden (07.00-09.00 uur en/of 16.00-18.00 uur).
vooral buiten de spitstijden (07.00-09.00 uur en/of 16.00-18.00 uur)
2. Dit autotraject (enkele reis) start of eindigt in de Stadsregio Rotterdam en ligt daar ook voor minimaal 5
kilometer binnen.
Ja
Nee
(Albrandswaard, Barendrecht, Bernisse, Brielle, Capelle aan den IJssel, Hellevoetsluis, Krimpen aan den IJssel, Lansingerland, Maassluis,
Ridderkerk, Rotterdam, Schiedam, Spijkenisse, Vlaardingen, Westvoorne)
3. Ik reis dit traject al 6 maanden of langer
Ja
Nee
4. Ik ben van plan de tweewieler voor minimaal een jaar gemiddeld minimaal 2 dagen per week te gebruiken voor
dit traject (in plaats van de auto.)
Ja
Nee
5. Ik ben bereid het gebruik van de tweewieler door te geven aan De Verkeersonderneming
Ja
Nee
5 maal "ja"? Vul dan onderstaand formulier in, laat het ook door uw werkgever ondertekenen en stuur het op.
Kortingstype (kruis aan wat van toepassing is):
Fiets, 50% van de aanschafwaarde, maximaal €300,-. Let op: indien werkgever fietsenplan heeft, dan geldt deze korting niet.
Elektrische fiets, 50% van de aanschafwaarde, maximaal €550,-.
Elektrische scooter, 50% van de aanschafwaarde, maximaal €550,4-takt, scooter, 50% van de aanschafwaarde, maximaal €550,-.
Let op: geldt uitsluitend wanneer uw autotraject momenteel over de A15 westelijk van Vaanplein, 6-9 uur westwaarts en 15-18 uur
oostwaarts voert.
Uw gegevens
Naam aanvrager:
Woonadres straat en huisnr:
Woonadres postcode en plaats:
Werkadres straat en huisnr:
Werkadres postcode en plaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Geboortedatum:
Bank:
Bankrekeningnummer:
IBAN rekeningnummer:
(vanaf 1 febr. 2014 verplicht om te gebruiken): kijk op https://www.ibanbicservice.nl om uw iban-nr op te vragen
Ik ben in het bezit van een smartphone met Android of iOS, GPS en mobiele internetverbinding
Ja
Nee
Indien u in het bezit bent van een smartphone kruis dan hieronder aan welk type u heeft. (kruis aan wat van toepassing is):
I-phone (3GS, 4, 4S, 5 voorzien van IOS6 of hoger)
Android toestel voorzien van GPS en minimaal Android 4.0 (zoals Samsung Galaxy S4, S3, S2 of HTC One X)
Anders nl.
Gegevens van uw werkgever
Bedrijfsnaam:
Bedrijfadres is gelijk aan werkadres (adres hieronder niet invullen)
Bedrijfsadres postcode en plaats:
Bedrijfsadres straat en huisnr:
Naam contactpersoon werkgever:
Relatie tot aanvrager:
Postbusnummer of straat en huisnr:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Bedrijf beschikt over een fietsenplan:
Ja
Nee
Bevestiging en ondertekening
Aanvrager verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en is akkoord met de voorwaarden Kortingsregeling
Tweewielers, waaronder de toestemming tot het gebruik van de locatiegegevens t.b.v. onderzoek en analyse, van De
Verkeersonderneming. Als zodanig bevestigd door ondertekening:
Datum en plaats
Handtekening:
Forenzo vouchernummer (indien van toepassing):
Werkgever verklaart een arbeidsrelatie in welke vorm dan ook met Aanvrager te hebben. Als zodanig bevestigd door
ondertekening:
Datum en plaats
Handtekening:
Het vervolg
1. Print dit formulier, onderteken het zelf en laat het ondertekenen door de werkgever.
2.De aanvrager stuurt het aanmeldformulier per post of (gescand) per email naar de Verkeersonderneming
email: [email protected]
p/a DTV Consultants
Postbus 3559
4800 DN Breda
3. Wacht het bericht van goedkeuring af. Na goedkeuring kunt u overgaan tot uw aanschaf.
4. Schaf uw tweewieler binnen 3 maanden aan.
5. Stuur uw factuur op en u krijgt uw korting binnen 3 weken op uw rekening gestort.
6. Download de app met behulp van de toegezonden inloggevens.
Print het formulier uit

Download Report