Gegevens van u (en uw partner)

Gegevens van u (en uw partner)
1. Uw gegevens op 1 september 2014
Voorletters en achternaam
Straatnaam en huisnummer
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Geboortedatum
Burgerservicenummer (BSN)
2. Gegevens van uw partner op 1
september 2014
Een partner is iemand met wie u getrouwd
bent of samenwoont. Een huisgenoot telt niet
als partner, tenzij u een gezamenlijk
financieel huishouden voert. Heeft u geen
partner? Vul dan niets in.
Voorletters en achternaam
Straatnaam en huisnummer
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Geboortedatum
Burgerservicenummer (BSN)
3. Uw huishouden op 1 september 2014
3a. Welke omschrijving past
Ik woon alleen (met of zonder kinderen)
het beste bij uw situatie?
Ik woon samen met een partner
Ik woon met huisgenoten die niet mijn partner zijn
Ik woon bij mijn ouders
Ik woon of mijn partner woont in een medische
instelling, bijvoorbeeld een verpleeghuis of een
psychiatrische instelling
3b. Heeft u thuiswonende
Ja
kinderen die jonger dan 18
Nee
zijn?
4. Uw bankrekening
Heeft u inderdaad recht op geld? Dan maken we dat over
naar het rekeningnummer dat u hieronder invult.
IBAN-nummer
Op naam van
Inkomen
5. Uw inkomen in september 2014
Vul alle soorten inkomen in die u in
september had. Bijvoorbeeld het bedrag dat
u heeft gekregen uit werk, uitkering,
pensioen, eigen bedrijf, alimentatie of
studiefinanciering. Vakantiegeld en
toeslagen (zoals kinderbijslag, huurtoeslag
en zorgtoeslag) worden niet bij uw inkomen
meegeteld.
Naam van uw werkgever, naam van de
Netto salaris of netto uitkering
uitkering, of omschrijving van een
in september 2014
ander soort inkomen
1
€
2
€
3
€
4
€
6. Inkomen van uw partner in
september 2014
Vul alle soorten inkomen in die uw partner in september
had. Bijvoorbeeld het bedrag dat uw partner heeft
gekregen uit werk, uitkering, pensioen, eigen bedrijf,
alimentatie of studiefinanciering. Vakantiegeld en
toeslagen (zoals kinderbijslag, huurtoeslag en zorgtoeslag)
worden niet bij het inkomen van uw partner meegeteld.
Heeft u geen partner? Vul hier dan niets in.
Naam van de werkgever, naam van de
Netto salaris of netto uitkering
uitkering, of omschrijving van een
in september 2014
ander soort inkomen
1
€
2
€
3
€
4
€
Bijlagen
7. Wat moet u meesturen?
Stuurt u dit formulier op? Controleer dan
goed of alle bijlagen erbij zitten.
Stuur altijd mee:
-
Een kopie van een geldig identiteitsbewijs, paspoort of
verblijfsvergunning van uzelf. Een rijbewijs is geen geldig
identiteitsbewijs.
-
Een kopie van al uw loonstroken of uitkeringsspecificaties
die gaan over de maand september 2014.
Heeft u een partner? Stuur
-
dan ook mee:
Een kopie van een geldig identiteitsbewijs, paspoort of
verblijfsvergunning van uw partner. Een rijbewijs is geen
geldig identiteitsbewijs.
-
Een kopie van alle loonstroken of uitkeringsspecificaties
van uw partner, die gaan over de maand september
2014.
Ondertekening
8. Verklaring dat u dit formulier eerlijk
invult
Door dit formulier te
-
ondertekenen, verklaart u:
Ik heb dit hele formulier eerlijk ingevuld. Als ik
informatie niet heb gegeven, kan ik mijn recht verliezen
op koopkrachttegemoetkoming. En het kan ervoor
zorgen dat ik koopkrachttegemoetkoming moet
terugbetalen.
-
Ik weet dat de informatie die ik geef wordt
gecontroleerd bij andere instanties. Ik weet ook dat de
gemeente deze informatie bewaart.
-
Ik weet dat er een boeteonderzoek komt als ik fraude
pleeg. Als ik onterecht bijstand ontvang, moet ik die
terugbetalen. Daarbovenop komt een boete. Die boete
is even hoog als de bijstand die ik moet terugbetalen.
De boete is nooit lager dan € 150.
9. Handtekening
Datum
Uw handtekening
Handtekening van uw
partner
Stuur dit formulier getekend en voorzien van bijlagen naar:
Gemeente Heerenveen
t.a.v. Afdeling WIMO
Postbus 15000
8440 GA Heerenveen
Of lever het in bij de balie van Werkstate of het Gemeentehuis.

Download Report