Zorg voor Uitkomst Longkanker Indicatordefinitie en -rapportage Sprekers Dr. B.E.E.M. (Ben) van den Borne Dr. F.M.N.H. (Franz) Schramel Disclosure belangen sprekers (potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Geen  Sponsoring of onderzoeksgeld  Honorarium of andere (financiële) vergoeding Measurably PLUS projectBetter Santeon Oncology – Prostate Cancer  Aandeelhouder Moderator Dr. G.J.M. (Judith) Herder Geen van alle 1 1 1 Projectteam ontwikkeling indicatoren longkanker Catharina Ziekenhuis Ben van den Borne, MD PhD Catharina Ziekenhuis Mirjam Hulsenboom, MSc St. Antonius Ziekenhuis Angelique Dernison, NP St. Antonius Ziekenhuis Franz Schramel, MD PhD St. Antonius Ziekenhuis Judith Herder, MD PhD St. Antonius Ziekenhuis Saskia Hanemaaijer, BSc St. Antonius Ziekenhuis Wim van den Bosch, MSc PhD (projectleider) The Decision Group Maike van der Waal, PhD Zorgverzekeraar Achmea Mariska Koster, MD Op persoonlijke titel namen ook deel: Jeroen Bosch Ziekenhuis Ad Schreurs, MD PhD Rijnstate Ziekenhuis Hans Smit, MD PhD 2 Patiëntencohorten en datacollectie • Cohort longkanker: patiënten gediagnosticeerd in de periode 2008 tot en met 2011 • Gegevens retrospectief verzameld – uit Nederlandse Kanker Registratie (NKR), verstrekt door IKNL. – Aangevuld met informatie uit eigen ziekenhuisinformatiesysteem • Gegevens PROMs prospectief verzameld 3 Overzicht gerapporteerde uitkomstindicatoren • Mortaliteit 1 en 2 jaar na diagnosestelling • Mediane overlevingstijd na diagnosestelling • Behandelresultaat na resectie • Complicaties na resectie • Bijwerkingen na radiatie of chemoradiatie • Kwaliteit van Leven nulmeting en 3, 6 en 12 maanden na behandeling 4 4 Casemix correctie • Leeftijd • Coronair vaatlijden • Geslacht • Performance status • Klinisch stadium • Longfunctie FEV1 • Pathologisch stadium • Longfunctie DLCO • Comorbiditeit • Type longkanker 5 5 Impact van casemix factoren op indicatoren C-sta tistic Patiëntkenmerk (casemix) INDICATOR TITEL Leef Ge Klinisch Patholo Comor Coro Perfor FEV1 DLCO Morfo tijd slacht stadium gisch biditeit nair mance logie stadiu vaat status m lijden Overleving Mortaliteit 1 jaar na diagnose, alle modaliteiten X X Mortaliteit 2 jaar na diagnose, alle modaliteiten X X Mortaliteit 1 jaar na diagnose, curatief X X X Mortaliteit 2 jaar na diagnose, curatief X X X X X X X X 0,84 X 0,86 X 0,81 X 0,78 X Mortaliteit 90 dagen na resectie Cox survival curve 5 jaar, vergelijking modaliteiten X Cox survival curve 5 jaar, vergelijking eigen vs verwezen patiënten X X X X X 0,70 X X X X Mate van herstel X Percentage patiënten met positief snijvlak na resectie 0,75 nader te definiëren Kwaliteit van leven over 0, 3, 6, 12 maanden na interventie Complicaties en bijwerkingen Percentage patiënten waarvoor rethoracotomie X Percentage patienten met complicatie na resectie X Percentage patiënten met acute toxiciteiten bij (chemo)radiatie X Percentage patiënten met acute toxiciteiten gedurende radiatie X X 0,68 0,66 X 0,72 Impact correctiefactor X X X Zeer sterk Sterk Matig Zwak; geen correctie 6 Overzicht uitkomstindicatoren Longkanker Santeon over de periode 2008 - 2011 Indicator titel Mortaliteit 1 jaar na diagnose; stadia I t/m IV 2 jaar na diagnose; stadia I t/m IV 1 jaar na diagnose; stadia IA t/m IIIA 2 jaar na diagnose; stadia IA t/m IIIA Mediane overlevingstijd (jaren) na diagnosestelling Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV Geen behandeling stadium IA-IIIA Resectie stadium IA-IIIA (2006-2011) Chemo stadium IA-IIIA Radiatie stadium IA-IIIA *) Chemoradiatie stadium IA-IIIA **) Ongecorrigeerde uitkomst Verschillen tussen ziekenhuizen; significantie niveau Antonius Catharina voor na correctie correctie 59% 75% 29% 47% 52% 69% 27% 42% p=0,01 p<0,00 p=0,50 p=0,11 p=0,20 p=0,96 p=0,22 p=0,44 5,1 2,5 1,0 0,3 0,4 6,1 0,5 1,6 1,8 5,1 1,8 1,1 0,5 0,2 5,3 0,9 1,4 2,1 p=0,71 p=0,31 p=0,39 p<0,00 p=0,79 p=0,92 p=0,41 p=0,85 p=0,35 p=0,31 p=0,02 p=0,40 p=0,60 p=0,66 p=0,32 p=0,39 p=0,04 p=0,05 *) Vertekend beeld wegens 'immortal time bias' effect; in werkelijkheid Antonius circa 80 dagen en Catharina circa 30 dagen korter **) Vertekend beeld wegens 'immortal time bias' effect; in werkelijkheid circa 150 dagen korter 7 7 Overzicht uitkomstindicatoren Longkanker Santeon over de periode 2008 - 2011 Indicator titel Behandelresultaat en complicaties na resectie Percentage positieve snijvlakken Mortaliteit binnen 90 dagen na primaire resectie Percentage rethoracotomie binnen 90 dagen na primaire resectie Percentage complicaties graad 3/4 binnen 30 dagen na resectie Acute graad 3/4 toxiciteit tijdens behandeling door radiatie of chemo-radiatie Percentage patiënten stadium IA - IIIA met toxiciteit Percentage patiënten stadium IIIB - IV met toxiciteit Kwaliteit van Leven 0, 3, 6, 12 maanden na behandeling Ongecorrigeerde uitkomst Verschillen tussen de twee ziekenhuizen; significantieniveau Antonius Catharina voor correctie na correctie 12% 4,0% 7% 25% 13% 5,2% 8% 34% p=0,40 p=0,66 p=0,64 p=0,08 p=0,58 p=0,82 p=0,45 p=0,68 40% 27% 28% 31% p=0,01 p=0,42 p=0,19 p=0,48 Voorlopig tussenresultaat 6 maanden na behandeling: verslechtering van cognitief, Pilot PROMs EORTC QLQ-C30-LC13 na 0, 3 en 6 maandsmeting emotioneel en sociaal functioneren; verbetering in status van eetlust, constipatie, moeheid, misselijkheid en slapeloosheid. 8 Mortaliteit 1 jaar na diagnose; 2008-2011; eigen patiënten; ALLE STADIA segmentatie naar LEEFTIJD ANTONIUS CATHARINA 90% 80% 70% 60% CATHARINA 1 50% 1 40% 1 40% 30% 30% 1 20% 20% 1 0% ANTONIUS 60% 50% 10% segmentatie naar KLINISCH STADIUM TONEN 1 1 1 90% 1 1 80% 1 1 70% 1 1 1 1 51% 61% 69% 59% 46% 50% 63% 52% <=64 65-74 >=75 totaal <=64 65-74 >=75 totaal 1 10% 17% 22% 50% 84% 59% 14% 31% 49% 73% 52% I II III IV totaal I II III IV totaal 0% segmentatie naar PERFORMANCE STATUS ANTONIUS CATHARINA 100% • Antonius significant hoger (p=0,01); na correctie geen verschil (p=0,20) • Performance status en vooral klinisch stadium zijn sterke voorspellers 90% 80% 70% 60% 50% 1 1 1 1 40% 30% 20% 10% 0% 30% 46% 68% 84% 59% 23% 43% 53% 93% 52% PS=0 PS=1 PS=2 PS=3 totaal PS=0 PS=1 PS=2 PS=3 totaal 9 Mortaliteit 1 jaar na diagnose; 2008-2011; eigen patiënten; STADIA IA - IIIA segmentatie naar LEEFTIJD ANTONIUS CATHARINA 60% 50% 40% 20% 10% 18% 32% 42% 29% 12% 28% 42% 27% <=64 65-74 >=75 totaal <=64 65-74 >=75 totaal segmentatie naar PERFORMANCE STATUS ANTONIUS CATHARINA 1 130% 1 1 20% 1 1 110% 1 1 0% CATHARINA 40% 20% 9% 21% 45% 67% 29% 8% 41% 29% 100% 27% 22% 47% 29% 13% 36% 38% 27% I II III totaal I II III totaal Geen significant verschil tussen de twee ziekenhuizen zowel voor als na correctie • Leeftijd, klinisch stadium en performance status zijn sterke voorspellers 80% 60% 17% • 100% 0% ANTONIUS 40% 30% 0% segmentatie naar KLINISCH STADIUM TONEN 1 1 1 160% 1 150% 1 1 1 1 1 1 PS=0 PS=1 PS=2 PS=3 totaal PS=0 PS=1 PS=2 PS=3 totaal 10 Longkanker; gestandaardiseerde uitkomsten mortaliteit per ziekenhuis, 1- en 2-jaars mortaliteit 125 Gestandaardiseerde uitkomstratios 120 Significant verhoogd 115 110 105 100 95 90 85 Significant verlaagd 80 75 0 100 200 300 400 500 600 700 800 Voorspeld aantal events 95% BI bovengrens 95% BI ondergrens ANT Mort. 1 jaar; alle stadia ANT Mort. 1 jaar; stadia IA-IIIA CAT Mort. 1 jaar; alle stadia CAT Mort. 1 jaar; stadia IA-IIIA gemiddelde (=100) ANT Mort. 2 jaar; ANT Mort. 2 jaar; CAT Mort. 2 jaar; CAT Mort. 2 jaar; alle stadia stadia IA-IIIA alle stadia stadia IA-IIIA 11 11 Percentage positieve snijvlakken na resectie; 2008 – 2011; eigen en verwezen patiënten segmentatie naar PATHOLOGISCH STADIUM ANTONIUS 70% CATHARINA 60% 50% 40% 30% 20% 1 1 1 1 10% 0% 5% 13% 30% 50% 12% 6% 26% 10% 67% 13% I II III IV totaal I II III IV totaal • Geen significant verschil tussen de twee ziekenhuizen zowel voor als na correctie • Pathologisch stadium is sterke voorspeller • Voornamelijk stadium I en II patiënten 12 Complicaties na resectie; 2008 – 2011; eigen en verwezen patiënten segmentatie naar PATHOLOGISCH STADIUM ANTONIUS segmentatie naar DLCO CATHARINA ANTONIUS 60% 60% 50% 50% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 0% 27% 31% 5% 25% 25% 31% 48% 27% 40% 34% I II III IV totaal I II III IV totaal 1 1 10%1 1 0% 7% 29% 34% 25% goed matig slecht totaal • Verschil niet significant • Pathologisch stadium en DLCO zijn matige voorspellers • Voornamelijk stadium I en II patiënten 13 1 1 1 Percentage rethoracotomieën na resectie; 2008 – 2011; eigen en verwezen patiënten segmentatie naar PATHOLOGISCH STADIUM ANTONIUS CATHARINA 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 8% 8% 5% 0% 7% 8% 10% 7% 0% 8% I II III IV totaal I II III IV totaal 1 1 1 1 0% • Verschil niet significant • Geen sterke voorspellers beschikbaar 14 Longkanker; gestandaardiseerde uitkomsten complicaties na resectie, per ziekenhuis 180 Significant verhoogd Gestandaardiseerde uitkomstratios 160 140 120 100 80 60 Significant verlaagd 40 0 20 40 Voorspeld aantal events 95% BI bovengrens 95% BI ondergrens ANT Mortaliteit <= 90 d. na resectie ANT Rethoracotomie ANT Pulmonale complicaties CAT Mortaliteit <= 90 d. na resectie CAT Rethoracotomie CAT Pulmonale complicaties 60 80 gemiddelde (=100) ANT Positieve snijvlakken ANT Infectieuze complicaties ANT Complicaties overall CAT Positieve snijvlakken CAT Infectieuze complicaties CAT Complicaties overall 15 Bijwerkingen na radiatie of chemoradiatie; 2008 – 2011; eigen patiënten Curatief segmentatie naar KLINISCH STADIUM ANTONIUS CATHARINA 70% • 60% 50% 40% 30% • 20% 10% 0% 5% 25% 60% 40% 13% 50% 29% 28% I II III totaal I II III totaal segmentatie naar KLINISCH STADIUM ANTONIUS CATHARINA 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 50% 20% 27% 43% 23% 31% III IV totaal III IV totaal Palliatief • TONEN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Antonius significant verhoogd voor correctie (p=0,01); niet verhoogd na correctie (p=0,19) Klinisch stadium sterke voorspeller Invloed hogere stralingsdosis TONEN 1 1 70%1 1 60%1 1 50%1 1 40%1 1 1 30%1 1 20%1 1 10%1 1 0% segmentatie naar GESLACHT ANTONIUS CATHARINA 23% 34% 27% 28% 37% 31% man vrouw totaal man vrouw totaal geen significant verschil 16 Longkanker; gestandaardiseerde uitkomsten acute toxiciteiten na radiatie of chemoradiatie per ziekenhuis 180 Gestandaardiseerde uitkomstratios 160 Significant verhoogd 140 120 100 80 60 Significant verlaagd 40 10 20 30 40 Voorspeld aantal events 50 60 95% BI bovengrens gemiddelde (=100) 95% BI ondergrens ANT acute toxiciteiten IA-IIIA ANT acute toxiciteiten IIIB-IV CAT acute toxiciteiten IA-IIIA CAT acute toxiciteiten IIIB-IV 17 Kwaliteit van Leven nulmeting en 3, 6 en 12 maanden na behandeling • Algehele ervaren gezondheidstoestand; fysiek, emotioneel, sociaal functioneren tijdens en na behandeling • Gevalideerde vragenlijsten EORTC QLQ-C30 en LC13 • Meetperiode maart 2013 - maart 2015 • Iedere patiënt één jaar volgen • Tussenrapportage na 9 maanden meten 18 18 0 Kwaliteit van leven Longkanker (moet nog verder tot ontwikkeling komen) 20 40 60 80 100 120 Global Health Status / QoL Physical functioning (fysiek functioneren) Role functioning (functioneren binnen w erk/vrije tijd) Emotional functioning (emotioneel functioneren) Cognitive functioning (cognitief functioneren) Social functioning (sociaal functioneren) Aantal responses per december 2013: Nulmeting 86 3-maandsmeting 40 6-maandsmeting 15 Fatigue (moeheid) Nausea and vomiting (misselijkheid en overgeven) Pain (pijn) Dyspnoea (kortademigheid) Insomnia (slapeloosheid) Appetite loss (verlies van eetlust) Constipation (verstopheid) Score 0 is slecht Score 100 is goed Diarrhoea (diarree) Financial difficulties (financiele moeilijkheden) Couging (hoesten) Haemoptysis (ophoesten van bloed) • • • Algehele gezondheid verbetert iets Te danken aan verbetering tumorgerelateerde symptomen Cognitief, emotioneel, sociaal functioneren verslechtert Dyspnoea (kortademigheid) Sore mouth (pijnlijke mond/tong) Dysphagia (slikproblemen) Peripheral neuropathy (perifere neuropathie) Alopecia (haaruitval) Pain in chest (pijn in borst) Pain in arm or shoulder (pijn in arm of schouder) Pain in other parts (pijn in andere lichaamsdelen) Pain medication (pijnmedicatie) 19 Nulmeting 3 maands meting 6 maands meting “Als we van patiënten vragen lange vragenlijsten in te vullen voor de PROMS, mogen we van de dokters ook verwachten dat zij hun bijdrage leveren aan de registratie van uitkomstindicatoren.” prof. dr. Diana Delnoij, lid nationale klankbordgroep Kwaliteitsinstituut 20 20 Overleving eigen patiënten longkanker naar klinisch stadium; Kaplan-Meijer curves Antonius Ziekenhuis Catharina Ziekenhuis 21 Overleving longkanker naar primaire behandeling Eigen patiënten stadia IA – IIIA naar behandeling Antonius Ziekenhuis Catharina Ziekenhuis 22 Immortal time bias bij Chemoradiatie Immortal time bias circa 150 dagen Immortal time bias circa 150 dagen 23 Overleving na resectie; vergelijking Antonius – Catharina; voor en na correctie voor casemix Kaplan-Meijer curve Cox-survival curve 24 Overleving na resectie Antonius; vergelijking ‘eigen’ vs ‘verwezen’ patiënt; voor en na correctie voor casemix Kaplan-Meijer curve Cox-survival curve 25 Immortal time bias Overleving na resectie Catharina; vergelijking ‘eigen’ vs ‘verwezen’ patiënt; voor en na correctie voor casemix Kaplan-Meijer curve • Cox-survival curve Eigen patiënten hebben een (nagenoeg) significant betere 5-jaars overleving dan verwezen patiënten; immortal time bias vergroot dit verschil wellicht nog. 26 Overleving na radiatie/chemoradiatie; vergelijking Radiatie vs Chemoradiatie Immortal time bias Kaplan-Meijer curve 27 Overleving na radiatie/chemoradiatie Catharina; vergelijking ‘eigen’ versus ‘verwezen’ stadia I t/m IIIA patiënten; voor en na correctie voor casemix Kaplan-Meijer curve Cox-survival curve 28 Overleving eigen patiënten stadium IIIB-IV; vergelijking ziekenhuizen; voor en na correctie voor casemix Kaplan-Meijer curve Cox-survival curve 29 Conclusies - Overleving • Klinisch stadium en performance status sterk voorspellend • Hogere leeftijd → hogere sterftekans na behandeling: – belangrijk gegeven bij gesprek tussen arts en patiënt – vooral omdat longkanker een ziekte is van patiënten in hogere leeftijdscategorie • Overlevingsgrafieken kunnen soms sterk vertekende uitkomsten aan het licht brengen als gevolg van het ‘immortal time bias’-effect • Vooral zichtbaar bij uitkomsten na chemoradiatie 30 Conclusies – Correctie voor rookgeschiedenis • Rookgeschiedenis bepalend voor resultaat behandeling • Echter rookgeschiedenis vaak niet goed te meten; zeker retrospectief • Longfunctieparameters FEV1 en DLCO voorspellend voor mortaliteit • en volgens literatuur gerelateerd aan rookgedrag • Deze parameters goed te meten en wellicht bruikbaar als correctiefactor → alternatief voor rookgeschiedenis 31 31 Conclusies – Correctie voor comorbiditeit • Comorbiditeit in model beperkt van invloed op uitkomsten longkanker • Waarschijnlijk wegens confounding met performance status • Registratielast comorbiditeit in prospectieve registratiesystemen wellicht niet de moeite wegens beperkte toegevoegde waarde • Keuze bepaald door betrouwbaarheid performance status meting 32 32 Conclusies - Toxiciteiten • Hoger T-stadium chemoradiatie → meer toxiciteit na curatieve • Hangt samen met de grootte van het bestralingsveld • Belangrijk in spreekkamer behandelend arts die passend advies moet geven aan patiënt 33 33 Voorlopige conclusies Kwaliteit van Leven na behandeling voor Longkanker • Algemene ervaren gezondheid verbetert licht eerste 6 maanden • Mede door verbetering tumorgerelateerde symptomen • Anderzijds terugval in algeheel functioneren: • • • • fysiek, werk/vrije tijd, emotioneel, cognitief, • sociaal. • Deze observaties betrekken in gesprek over behandeladvies • Meer metingen nodig om observaties te bevestigen 34 Conclusies longkanker - Overig • Verschil NSCLC en SCLC beperkt van invloed op behandeluitkomsten • Voor kwaliteit behandelresultaat na bestraling komt optreden van recidief 1 jaar na bestraling in aanmerking als indicator: – echter eenduidige richtlijn voor vaststellen recidief ontbreekt – hoe te meten, hoe vaak meten, enzovoort, niet duidelijk – daarom deze indicator voorlopig niet in set 35 35 36 Samenvatting uitkomsten longkanker - plenaire sessie De rapportage voor de behandeling van longkanker: • heeft de belangrijkste uitkomsten voor de patiënt transparant gemaakt m.b.t.: overleven, complicaties en kwaliteit van leven • en een aanzet gegeven tot het gebruik hiervan in de spreekkamer • en toekomstig gebruik door verzekeraars • heeft een framework opgeleverd voor objectieve vergelijking behandelcentra • heeft richting gegeven voor verdere ontwikkeling van meet- en registratiesystemen – beperking registratielast, alleen meten wat echt nodig is – vertekenende invloed ‘immortal time bias’ 37 Quotes from the Academic Advisory Council prof. dr. Peter Goldstraw, Imperial College London “This has been an extremely positive process. This project will have significant benefit to the Dutch healthcare system.” prof. dr. Harry Groen, UMC Groningen “It is important to improve the healthcare system by measuring variables. This project really measures the variables that are relevant for the quality of work. The project is a great example of how to build a system for outcome measurement.” prof. dr. Bill Evans, McMaster University Ontario “One cannot manage what you cannot measure. This project challenges the medical culture, physicians are not used to see data back. Interesting to use this to improve and apply change management.” prof. dr. Suresh Senan, VUmc Amsterdam “The implementation of the project will positively impact clinicians, insurers and other healthcare professionals. It justifies performance and enables further improvement.” 38 Kwaliteitsinstituut