Hoofdstuk 4

1
Bewegen en Sport: Nu en Later, Prof. Dr. G. Crombez, academiejaar 2008-2009
Gedragsverandering & interventietechnieken
1. Het Transtheoretisch model van gedragsverandering
Een overkoepelend model van gedragsverandering is het transtheoretisch model van
Prochaska & DiClemente (1983). Dit model gebruikt een tijdsdimensie, de “stages of
change”, om de processen en de principes van gedragsverandering vanuit verschillende
interventietheorieën te integreren. Het model is “transtheoretisch” in die zin dat het
verschillende theorieën voor psychotherapie en gedragsverandering met elkaar vergeleek, en
van hieruit kwam tot 10 onderscheiden processen voor verandering, zoals bewustmaking
vanuit de Freudiaanse visie, contingentie management vanuit het Behaviourisme, en de
helpende relatie vanuit de theorie van Rogers. In een uitgebreide analyse bij mensen die al
dan niet trachtten om te stoppen met roken, werd nagegaan in welke mate de 10
onderscheiden processen werden gebruikt. Respondenten meenden dat verschillende
processen en dezelfde processen in een verschillende intensiteit werden gebruikt in
verschillende stadia die men doorliep in het proces van gedragsverandering. Op die manier is
het transtheoretisch model ontstaan waarbij het indelen in stadia voor gedragsverandering 1
van de kernconcepten was (Prochaska & DiClemente, 1983).
Het transtheoretisch model leert ons enerzijds iets over de determinanten van gedrag,
en anderzijds koppelt het deze determinanten aan interventies gericht op het veranderen van
(gezondheids)gedrag naar individuen. In die zin is het transtheoretisch model een
tussenschakel tussen determinanten en gedragsinterventies.
1.1. Stages of Change
Het indelen van het proces van gedragsverandering in stadia is belangrijk aangezien hiermee
een tijdsdimensie werd geïnstalleerd. Tot dan toe werd gedragsverandering dikwijls gezien als
een (plotse) gebeurtenis, zoals stoppen met roken, drinken of vet eten. Het transtheoretisch
model ziet verandering als een proces doorheen een reeks of 6 stadia.
2
Bewegen en Sport: Nu en Later, Prof. Dr. G. Crombez, academiejaar 2008-2009
Stadium 1 : Precontemplatie
In dit stadium hebben mensen niet de intentie om iets te ondernemen op het gebied
van het doelgedrag in de nabije toekomst, wat meestal wordt gedefinieerd als de komende 6
maanden. Mensen bevinden zich in dit stadium omdat ze niet of te weinig geïnformeerd zijn
over de gevolgen van hun huidig gedrag. Of ze kunnen reeds een paar keer geprobeerd
hebben om te veranderen en hierdoor gedemoraliseerd zijn in hun eigen kunnen om te
veranderen. In andere theorieën worden deze mensen vaak gezien als niet gemotiveerde
mensen of mensen die weerstand bieden tegen de interventie, of als mensen die niet klaar zijn
voor gezondheidspromotiestrategieën. Traditionele programma’s ter bevordering van gezond
gedrag zijn niet ontwikkeld voor deze mensen en werden ook niet aangepast om het gedrag
van deze mensen te trachten veranderen.
Mensen die in dit stadium blijven zitten zijn vaak defensief. Defensieve personen
gebruiken een aantal mechanismen om gedragsverandering te vermijden.
1. ontkenning en minimalisering : het ongezonde gedrag wordt niet onder ogen gezien, ze
doen alsof het niet bestaat. Alcoholisten zijn typische voorbeelden van ontkenning en
minimalisatie : “ik drink af en toe maar ik kan het aan, ik kan stoppen als ik wil”. Ze
kiezen enkel die informatie die hun idee ondersteunt.
2. rationalisatie : mensen zoeken voor zichzelf een perfecte rationele verklaring ook al klopt
deze bij nader inzicht totaal niet. Rokers zeggen : “een soort zonde moet je jezelf
toegeven en bij mij is dat roken”, of “mijn nonkel rookte 5 sigaren per dag en werd
93”.
3. externaliseren of projecteren: het projecteren van de eigen problemen op anderen zoals
alcoholisten die in hun familie en vriendenkring een aantal mensen aanduiden die
alcoholist zijn en bij zichzelf het alcoholisme niet zien, zichzelf als niet vergelijkbaar
zien. Een ander mechanisme is het richten van de eigen problemen, depressie,
kwaadheid op de buitenwereld, bv. de partner. De partner heeft problemen, is
perfectionistisch, kan de wereld niet aan, ...
4. internaliseren : door consistent de problemen te internaliseren en de negatieve gevoelens
niet op een adequate manier te uiten, resulteert dit in zelfbeschuldiging, laag zelfbeeld, en soms depressie. Deze mensen blijven tegen zichzelf zeggen dat ze het
niet kunnen, de kracht niet hebben, ...
Voor het begeleiden van personen in dit stadium zijn er drie gouden principes :
- Luister
3
Bewegen en Sport: Nu en Later, Prof. Dr. G. Crombez, academiejaar 2008-2009
- Empathiseer (luister naar gevoelens)
- Vraag
Het begeleiden van mensen in de precontemplatie-fase is het moeilijkst aangezien er nog geen
bereidheid is tot verandering. Hier kan dan ook het meeste weerstand worden verwacht.
Naarmate de weerstand groter is zal meer moeten geëmpathiseerd worden. In dit stadium is
het ook belangrijk dat mensen het gevoel hebben dat ze zelf tot het besluit tot veranderen
hebben genomen. Het is bijgevolg niet aan te raden om hen te overtuigen.
In dit stadium kan ook het bijbrengen van kennis belangrijk zijn. Hoewel heel wat
studies aantoonden dat de invloed van kennis op gedrag niet sterk is, is een zekere basiskennis
toch vereist. Algemeen kan bv. worden aangenomen dat de kennis rond roken en veilig vrijen,
en de bijbehorende gezondheidsrisico's in de populatie veel groter is dan deze rond fysieke
activiteit en zeker dan deze rond gezonde voeding. Dit laatste is vooral te wijten aan de
complexiteit en produkt-gerelateerdheid van deze kennis.
Stadium 2 : Contemplatie
In dit stadium hebben mensen de intentie om binnen de 6 maanden hun gedrag te
veranderen. Ze zijn meer bewust van de voordelen van het gezonde gedrag, maar ook van de
nadelen van verandering. Dit evenwicht tussen de kosten en de voordelen van
gedragsverandering kan resulteren in een ambivalentie die mensen gevangen kan houden in
het huidig gedrag voor een lange periode. Dit fenomeen wordt “chronische contemplatie”
genoemd of uitstelgedrag. Ook deze mensen zijn niet gericht of klaar voor de traditionele
actie-georiënteerde gezondheids-promotieprogramma’s.
Als begeleider kan je de persoon de voor- en nadelen van het gedrag dat hij/zij wil
veranderen laten opschrijven, dit zijn voordelen (waarom behoud van huidig gedrag) en
nadelen van huidig gedrag (of reden voor verandering naar "gezonder" gedrag).
De stijl die door de begeleider gehanteerd wordt voor het bespreken van voor- en nadelen is
afhankelijk van waar men zich bevindt op het continuum van contemplatie. Indien de mate
van contemplatie nog laag is, moet de stijl meer empathisch zijn, is de mate van contemplatie
reeds vrij hoog, en eigenlijk al preparatie, dan is een duidelijk, directieve stijl aangewezen.
Deze directieve stijl geeft aan personen het laatste duwtje om over te gaan tot actie.
Vooral het benadrukken van voordelen is in dit stadium belangrijk. Voordelen moeten twee
keer zoveel verhoogd worden in vergelijking tot nadelen verminderd.
4
Bewegen en Sport: Nu en Later, Prof. Dr. G. Crombez, academiejaar 2008-2009
Stadium 3 : Preparatie
In dit stadium hebben mensen de intentie om in de directe toekomst actie te
ondernemen, meestal gedefinieerd als binnen de maand. Meestal hebben ze het voorbij jaar
reeds een aantal belangrijke stappen gezet. Deze individuen hebben een plan, zoals zich
inschrijven in een fitness cursus, raadplegen van een hulpverlener, praten met hun arts, kopen
van een zelfhulpboek, of met zichzelf afspreken om op een bepaald moment de stap naar
gedragsverandering te zetten. Deze mensen zijn de geknipte persoon voor de actiegeoriënteerde gezondheidspromotieprogramma’s zoals rook-stop, verhogen van fitheid of
fysieke activiteit, of “let op vet”.
Om de stap te zetten van contemplatie naar actie kunnen mogelijke hindernissen of barrières
in de weg zitten. Deze hindernissen kunnen ervoor zorgen dat mensen nooit tot actie komen.
Het zoeken naar antwoorden op deze hindernissen is cruciaal om verder te gaan.
De begeleider kan aan de persoon vragen om mogelijke barrières die zouden kunnen
verhinderen dat het nieuwe gedrag gesteld wordt op te schrijven.
Samen met de cliënt wordt voor elke barrière een mogelijke oplossing gezocht, een mogelijk
alternatief zodat de hindernis enigszins kan opgevangen worden. Het veranderen van de
"omgeving" is hier essentieel. Zowel de 'private' omgeving (anders denken), de sociale
omgeving als de fysieke omgeving. Het is vooral belangrijk om te zoeken naar de "echte"
dieperliggende barrières die gedragsverandering hinderen.
Stadium 4 : Actie
In dit stadium zitten mensen die reeds specifieke veranderingen in hun gedrag hebben
gesteld gedurende de afgelopen 6 maanden. Aangezien actie observeerbaar is, werd
gedragsverandering dikwijls gelijk gesteld met actie. In het transtheoretisch model is actie
slechts 1 van de 6 stadia, niet alle gedragsveranderingen worden als actie gezien. Mensen in
dit stadium moeten een criterium bereiken dat wetenschappelijk werd vastgesteld als zijnde
noodzakelijk om de gezondheidsrisico’s te minimaliseren. Bv. voor roken werd in het
verleden het verminderen in aantal sigaretten of het overschakelen om lichtere sigaretten
gezien als actie, terwijl het nu vaststaat dat enkel volledig stoppen als criterium kan worden
genomen. Bv. voor voeding is het duidelijk dat slechts 30% van de energie uit vet mag
worden gehaald.
Cliënt en therapeut maken samen een concreet plan voor het veranderen van het gedrag.
5
Bewegen en Sport: Nu en Later, Prof. Dr. G. Crombez, academiejaar 2008-2009
Bij het maken van een individueel plan tot gedragsverandering moet vooral met het stellen
van doelen rekening worden gehouden. Volgende richtlijnen zijn hierbij belangrijk :
- specifieke doelen
- korte-middellange- en lange termijn doelen, met deadlines voor korte termijn
- realistisch maar uitdagend
- flexibel
- samen met de persoon
- opschrijven
- prioriteiten
Zorg voor goede strategieën om moeilijke situaties in het begin te vermijden, om aan het
gezonde gedrag te blijven denken (stimuluscontrole), om negatieve denkprocessen om te
zetten in positieve.
Ook het invoeren van beloningen zijn hier belangrijk.
Stadium 5 : Behoud
In dit stadium werken mensen om herval te vermijden, maar zij gebruiken
veranderingsprocessen minder dan mensen in het actie stadium. Ze zijn minder geneigd om te
hervallen in het vroegere gedrag, en hebben er steeds meer vertrouwen in dat ze hun gedrag
zullen kunnen verderzetten. Op basis van een aantal studies die de mate van self-efficacy en
de mate van “verleiding” om in het oude gedrag terug te vallen onderzochten, werd de periode
van behoud vastgesteld van 6 maand tot ongeveer 5 jaar. Na 12 maand van stoppen met
roken, begint immers nog 43% opnieuw. Het was slechts na 5 jaar dat het risico op herval was
teruggelopen naar 7%.
In verschillende teksten wordt herval tevens gezien als een apart stadium binnen de
cyclus van de “stages of change”. In feite is herval een soort regressie van actie of behoud
naar een vroeger stadium. Onderzoek toonde aan dat herval eerder de regel dan de
uitzondering is bij het opnemen van gezondheidsgedrag. Anderzijds is het zo dat bv. voor
fysieke activiteit slechts 15% hervallen tot in de precontemplatie fase. De meeste mensen
keren terug naar contemplatie of preparatie en maken zich dan op korte of lange termijn klaar
voor een nieuwe poging om het gezonde gedrag opnieuw te stellen.
Belangrijk in de fase van gedragsbehoud is de externe ondersteuning die je van
anderen krijgt : de social support van individuen of groepen. Een ander mogelijk middel is het
inschakelen van beloningen voor het volhouden van een bepaald gedrag.
6
Bewegen en Sport: Nu en Later, Prof. Dr. G. Crombez, academiejaar 2008-2009
De persoon die zijn gedrag wil veranderen kan samen met de begeleider zoeken naar 5
mogelijke beloningen die relevant kunnen zijn voor het in stand houden van het gedrag. Zoek
tevens naar de belangrijke anderen die het gedrag ook op langere termijn kunnen
ondersteunen : hoe kunnen ze dat doen, en hoe kan ik ervoor zorgen dat ze dat blijven doen ?
Stadium 6 : Einde
Dit is het stadium waarin mensen geen enkele neiging meer voelen om in het oude
gedrag te hervallen, en 100% self-efficacy tonen. Onafhankelijk van moeilijke situaties, zich
depressief of angstig voelen, eenzaam, verveeld, kwaad of onder stress zijn, zij zijn ervan
overtuigd dat ze niet naar het vroegere ongezonde gedrag zullen terugkeren als een manier om
om te gaan met deze moeilijke situaties. Onderzoek toonde aan dat in een groep van mensen
die vroeger rookten of een redelijke hoeveelheid alcohol gebruikten, slechts 20% dit stadium
bereikte waarin ze geen enkele neiging meer voelden om hun oud gedrag weer op te nemen
(Snow et al., 1994). Dit stadium is voor een groot deel van de populatie slechts een niet te
bereiken ideaal. M.b.t. gezondheidsgedragingen zoals fysieke activiteit, consistent
condoomgebruik, en gewichtscontrole, is het beschouwen van behoud als het laatste stadium
van de cyclus een realistischer inschatting. Aangezien dit laatste stadium zo moeilijk te
bereiken valt, werd hier rond ook niet echt veel onderzoek uitgevoerd en wordt het in de
meeste teksten rond “stages of change” weggelaten.
1.2. Veranderingsprocessen (Processes of Change)
De veranderingsprocessen of de “Processes of Change” in het transtheoretisch model, zijn de
zichtbare en onzichtbare mechanismen die mensen gebruiken om doorheen de verschillende
stadia te vorderen. Deze veranderingsprocessen bevatten belangrijke aanknopingspunten voor
interventieprogramma’s, aangezien ze als het ware de onafhankelijke variabelen zijn die een
invloed uitoefenen op het vorderen doorheen de stadia. Tien van deze processen hebben in
onderzoek het meest ondersteuning gekregen (Prochaska et al., 1994). De mate waarin deze
10 processen samengaan wordt de hogere orde structuur van de processen genoemd, en
resulteert consistent in twee factoren : experiëntiële processen die meer interne ervaringen
beschrijven, en anderzijds gedragsprocessen, die meer zichtbaar overt gedrag bevatten.
Experiëntiële processen
7
Bewegen en Sport: Nu en Later, Prof. Dr. G. Crombez, academiejaar 2008-2009
1. Bewustmaking : dit houdt het verhoogd bewustzijn in omtrent de oorzaken, gevolgen en
oplossingen voor een bepaald probleemgedrag. Het individu kan inspanningen doen om
nieuwe informatie op te zoeken. Externe interventies die het bewustzijn kunnen verhogen zijn
feedback, educatie, confrontatie, interpretatie, bibliotherapie, en media campagnes.
2. Emotionele beroering : dit houdt affectieve of intense emotionele ervaringen in die
gerelateerd zijn aan het ongezonde gedrag. Indien er op een adequate manier wordt mee
omgegaan, indien actie wordt ondernomen in de richting van het gezonde gedrag, zal de
emotionaliteit afnemen. Technieken die mensen emotioneel kunnen beroeren zijn
psychodrama, rollenspel, persoonlijke getuigenissen en media campagnes.
3. Zelf-revaluatie : dit combineert emotionele en cognitieve processen in de zelfbeoordeling
van een persoon met en zonder een bepaalde ongezonde gewoonte, zoals iemand zijn
zelfbeeld als een “slome inactieve zak aardappelen” ten opzichte van een actieve persoon.
Technieken die mensen hun zelfevaluatie kunnen stimuleren zijn het verduidelijken van
waarden, gezonde rolmodellen, en imaginaire technieken.
4. Omgevings-revaluatie : dit combineert emotionele en cognitieve processen in de
beoordeling van de mate waarin de aan- of afwezigheid van een bepaald ongezond gedrag een
invloed heeft op de sociale omgeving, zoals het effect van roken op anderen. Het kan ook het
bewustzijn inhouden dat men als een positief of negatief rolmodel kan worden fungeren voor
anderen (bv. eigen kinderen). Trainingen in empathie, documentaires, en gezinsinterventies
kunnen hierbij leiden tot een revaluatie.
5. Sociale bevrijding : dit houdt het bewustzijn, de beschikbaarheid en de aanvaarding in van
het individu voor sociale invloeden en beleidsinvloeden op het promoten van gezondheid.
Tevens houdt het een toename in van de middelen voor minderheden zoals kansarmen,
homoseksuelen, ... Verdediging, procedures om mensen meer kracht te geven en
beleidsinterventies zijn effectieve strategieën. Interventies die grote groepen ondersteunen om
te veranderen zijn hier effectief zoals rookvrije zones, het voorzien in fruit en groeten op
scholen in plaats van tussendoortjes en frieten, het plaatsen van condoomautomaten in
scholen, dancings, ...
8
Bewegen en Sport: Nu en Later, Prof. Dr. G. Crombez, academiejaar 2008-2009
Gedragsprocessen
1. Counterconditionering : leren zodat de ongezonde gedragingen worden vervangen door
gezonde gedragingen. Zo kan bv. fysieke activiteit worden aangeleerd en gekoppeld aan het
omgaan met emoties in plaats van het eten van chips, het nemen van medicatie, ... Relaxatie
kan gebruikt worden tegen stress, assertiviteit tegen groepsdruk, nicotine klevers kunnen
worden aangewend als substituut voor sigaretten, vet-arme alternatieven kunnen als
vervangmiddel dienen voor vetrijke voedingsmiddelen.
2. Stimuluscontrole : dit houdt in dat cues of stimuli die ongezond gedrag uitlokken worden
verwijderd en dat stimuli voor het uitlokken van gezond gedrag worden ingevoerd.
Vermijdingsgedrag, het herorganiseren van de bestaande omgeving, en zelfhulpgroepen
kunnen zorgen voor stimuli die gezond gedrag uitlokken en de kans op herval in ongezond
gedrag beperken.
3. Contingentie management : is het koppelen van bepaalde bekrachtigers aan stappen die in
de goede richting worden ondernomen. Naast bekrachtigers of beloners, kunnen ook
bestraffers hierin een rol spelen, toch is het zo dat mensen die hun gedrag veranderen meer
gebruik maken van beloners dan van bestraffers. Contingentie contracten (een beloning voor
elke goede stap), zichtbare en onzichtbare bekrachtigers, positieve zelfbeoordeling, en het
krijgen van erkenning van de groep zijn belangrijke procedures die ervoor kunnen zorgen dat
de kans groter is dat in de toekomst het gewenste gedrag vaker wordt gesteld.
4. Zelfbevrijding : is zowel het geloof dat men in staat is om te veranderen, als de keuze en de
verbintenis dat men dit inderdaad zal blijven volhouden. Goede voornemens met Nieuwjaar,
openbare getuigenissen, en meervoudige eerder dan enkelvoudige keuzen kan leiden tot meer
zelfbevrijding of “wilskracht”.
5. Helpende relaties : Vertrouwen, aanvaarding, en het gebruik van ondersteuning van
belangrijke anderen in het veranderingsproces. Bronnen van sociale ondersteuning kunnen
zijn een therapeutische of begeleidingsrelatie, een buddy systeem, een vriend of familielid, ...
9
Bewegen en Sport: Nu en Later, Prof. Dr. G. Crombez, academiejaar 2008-2009
1.3. Beslissingsbalans
De beslissingsbalans bestaat uit de afweging van het individu van de voordelen en de nadelen
van gedragsverandering. Het individu bekijkt de voordelen van het ongezonde gedrag dat
momenteel gesteld wordt en vergelijkt die qua belangrijkheid met de nadelen van het huidige
gedrag of de voordelen van het ander gedrag.
1.4. Assumpties
1. Geen enkele theorie kan de complexiteit van gedrag en gedragsverandering vatten. Daarom
is een meer omvattend, transtheoretisch model bruikbaar.
2. Gedragsverandering is een proces dat zich over de tijd uitstrekt en dat verloopt in
verschillende stadia.
3. De stadia zijn zowel stabiel als dat ze open staan voor verandering, net zoals ongezond
gedrag dat reeds lange tijd wordt uitgevoerd relatief stabiel is maar tevens open staat voor
verandering.
4. Zonder planmatige interventies zullen heel wat mensen in de eerste stadia blijven hangen.
Er is geen inherente motivatie om doorheen de stadia te evolueren zoals dat wel het geval is
bij biologische en fysiologische stadia (zo wordt een rups een vlinder) of stadia voor
psychologische ontwikkeling (bv. Piaget).
5. Het grootste deel van de mensen die gezondheidsriskant gedrag stellen zijn niet
onmiddellijk tot actie bereid (preparation) en zullen niet worden aangesproken door de
traditionele actie-georiënteerde preventie programma’s. Gezondheidspromotie kan een grotere
impact hebben als het overschakelt van een actie paradigma naar een stadia paradigma.
6. Specifieke processen en principes van verandering moeten toegepast worden in specifieke
stadia. Interventies moeten hierop inspelen.
10
Bewegen en Sport: Nu en Later, Prof. Dr. G. Crombez, academiejaar 2008-2009
7. Stabiel gezondheidsriskant gedrag bij individuen wordt meestal in stand gehouden door een
combinatie aan biologische, sociale, en zelfcontrole elementen. De interventies gericht op de
verschillende stadia zijn ontwikkeld om de zelfcontrole te verhogen.
1.5. Distributie overheen stadia
Om het risico overheen de populatie voor verschillende gezondheidsgedragingen te kennen, is
het belangrijk om de verdeling van personen overheen de stages of change te kennen. Voor
roken toonden verschillende studies analoge resultaten aan : 40% van de rokers bevinden zich
in precontemplatie, 40% in contemplatie en 20% in preparatie (Velicer et al., 1995). Ook voor
andere ongezonde gedragingen toonde onderzoek aan dat de 40%, 40%, 20% regel bleef
bestaan indien enkel deze mensen werden opgenomen die een gezondheidsriskant gedrag
stelden, en bijgevolg de doelpopulatie waren voor interventies naar gezondheidspromotie.
1.6. Operationalisatie : de nood aan een norm
Er werden routines opgesteld op basis waarvan mensen worden ingedeeld in deze stadia.
Oorspronkelijk was stoppen met roken het gewenste gedrag. Mensen konden zich op basis
van een aantal vragen duidelijk in één van de stadia van de stages of change plaatsen.
Vervolgens werden echter deze routines ook voor ander gezondheidsgedrag aangepast. Het
probleem met een aantal andere gezondheidsgedragingen is echter dat er niet zo een
duidelijke lijn te trekken is tussen aan- en afwezigheid van gezondheid (niet roken versus
roken). Voor gedragingen als voeding, fysieke activiteit, alcohol gebruik, ... is het niet zo
gemakkelijk om een alles of niets verdeling op te stellen, wat het stages of change model wel
veronderstelt. Dit probleem werd opgelost door voor elke gezondheidsgedrag te zoeken naar
een zekere “norm” zodat de indeling in stadia mogelijk werd. Zo was het doel niet meer om
vet te beperken en fysieke activiteit te verhogen, maar wel om minder dan 30 energieprocent
vet te eten, en bv. dagelijks een half uur fysiek actief te zijn. Op basis van deze norm werd
een indeling in stadia wel mogelijk.
De meest betrouwbare en valide manier van operationalisatie van de stages of change voor
zelfrapportage van indeling in stadia is enerzijds een duidelijke definitie van het gezonde
gedrag en anderzijds het laten kiezen welke zin/item het meest overeenkomt met de personen
11
Bewegen en Sport: Nu en Later, Prof. Dr. G. Crombez, academiejaar 2008-2009
hun huidige situatie, en niet het antwoorden op elk item op basis van een 5-puntenschaal
(Reed et al., 1997).
1. Het gezondheidsgedrag wordt niet gesteld en men is ook niet van plan om dat in de
komende 6 maanden te veranderen. Precontemplatie
2. Het gezondheidsgedrag wordt niet gesteld en men is van plan om dat in de komende 6
maanden te veranderen. Contemplatie
3. Het gezondheidsgedrag wordt af en toe gesteld of in het verleden werd het gedrag reeds
gesteld en momenteel in men van plan om het in de komende maand te veranderen.
Preparatie
4. Men is vrij recent begonnen met het stellen van het gezondheidsgedrag, in de afgelopen 6
maand. Actie
5. Het gezondheidsgedrag wordt reed langer dan 6 maanden gesteld. Behoud
1.7. Discrepantie tussen werkelijk en gerapporteerd stadium
Voor sommige gezondheidsgedragingen is er nauwelijks discrepantie tussen de fase waarin
mensen zichzelf plaatsen op basis van zelfrapportage en de fase waarin ze worden geplaatst
op basis van het analyseren van hun gedrag. Voor roken is die discrepantie klein of niet
bestaand, voor bv. vetconsumptie is die groot.
Enerzijds hangt deze discrepantie af van de manier waarop het “gezonde” gedrag gedefinieerd
wordt. Zo zullen een groot aantal mensen zichzelf in een ander stadium van de stage of
change indelen naargelang de definitie voor gezondheid met betrekking tot fysieke activiteit is
“voldoende sport en beweging”, “minstens 3 keer per week gedurende 20 minuten een intense
activiteit”, “een half uur per dag minstens matige (wandelen, fietsen) activiteit”, “activiteit
zowel op het werk als tijdens de vrije tijd”, enz... Als men mensen zichzelf wil laten indelen
in 1 specifiek stadium om hierop interventies te baseren, is het bijgevolg bijzonder belangrijk
dat er eerst een duidelijke definitie wordt gegeven.
Anderzijds is er een discrepantie mogelijk tussen de fase waarin mensen zichzelf plaatsen en
hun werkelijke fase voor gedrag waarover onvoldoende kennis bestaat in de populatie of dat
heel moeilijk te meten valt. Een typisch voorbeeld hiervan is de vetconsumptie of de
consumptie van fruit en groenten. Een wezenlijk aantal mensen plaatsen zichzelf hiervoor in
12
Bewegen en Sport: Nu en Later, Prof. Dr. G. Crombez, academiejaar 2008-2009
de stadium actief of behoud omdat ze ervan uitgaan dat ze weinig vet of veel fruit en groenten
eten. Indien echter hun vet- en/of fruit- en groenteninname wordt nagegaan, blijken ze lang
niet aan de norm (30 energieprocent vet, 2 stukken fruit en 3 lepels groenten) te voldoen
(Brug et al., 1997). Deze personen moeten eigenlijk in de precontemplatie fase worden
geplaatst aangezien ze zich niet bewust zijn dat het belangrijk of noodzakelijk is dat ze
veranderen. Dit verschil tussen verschillende soorten precontemplators werd door Weinstein
(1988) reeds voorgesteld. Hij gaat uit van drie soorten precontemplators op basis van een
bewustzijn / kennis van het risicogedrag. Op het eerste niveau moeten mensen bewust zijn van
de relatie tussen hun gedrag en het risico, op het tweede niveau moeten ze er zich van bewust
zijn dat het risico bij een deel van de populatie aanwezig is, en op een derde niveau moeten ze
er zich van bewust zijn dat ook zij door hun gedrag dit risico lopen. Enkel indien ze dit derde
niveau hebben bereikt, kunnen mensen zich vragen beginnen stellen over hun gedrag en
kunnen ze overgaan van precontemplatie naar contemplatie. Naar voedingsvoorlichting is een
eerste stap van interventie voor mensen die hun eigen consumptie van ongezonde
voedingsmiddelen onderschatten, of van gezonde voedingsmiddelen overschatten, het
vergelijken van hun werkelijke inname ten opzichte van de norm.
1.8. Herval
Herval wordt gedefinieerd als de fase waarin men het "oude", ongezonde gedrag opnieuw
opneemt.
Prochaska et al., (1994) gaan uit van 5 belangrijke regels die bij herval in de gaten moeten
worden gehouden.
1. Heel wat gezondheidsgedragingen zijn "gevoelig" voor herval. Het is zeldzaam dat een
gezondheidsgedrag van bij de eerste poging wordt opgenomen. Slechts 20% van de mensen
die hun gedrag willen veranderen zou daar van bij de eerste keer in slagen. Het is bijgevolg
onrealistisch om aan te nemen dat het bij jou wel vanaf de eerste keer zal lukken.
2. Trial en error is geen goede methode om te veranderen. Het is enerzijds belangrijk om uit
herval te leren zodat dezelfde oorzaak geen tweede keer speelt, anderzijds is het belangrijk om
in plaats van op basis van trial en error, verder te gaan gebaseerd op kennis van anderen bv.
begeleider, therapeut, boek, ...
13
Bewegen en Sport: Nu en Later, Prof. Dr. G. Crombez, academiejaar 2008-2009
3. Verandering kost gewoonlijk meer inspanningen, tijd en geld dan men op voorhand had
verwacht. Mensen moeten inzien dat het jaren duurde vooraleer hun ongezond gedrag werd
ingeburgerd en dat een vastgeroeste gewoonte niet zomaar op een aantal weken kan
veranderen. In deze context is men er zich geleidelijk bewust van geworden dat korte
programma’s voor gedragsverandering (bv. weight watchers) beter over een langere tijd
zouden uitgespreid worden om herval tussentijds op te vangen.
4. Een éénmalig teruggaan naar het oude gedrag (een slippertje) is geen herval. Een slippertje
betekent niet dat men heeft gefaald, of dat een volledig herval onvermijdelijk is. De kans is
groot dat de persoon de volgende keer opnieuw kan doorgaan met het gezonde gedrag.
Marlatt et al. toonden aan dat de meeste mensen opgeven vanaf het moment dat ze een kleine
terugval hebben, en dit vooral op basis van de manier waarop ze deze terugval interpreteren.
Centraal binnen deze theorie is het identificeren van situaties die een hoog risico inhouden
voor herval zodat hierop voldoende geanticipeerd kan worden op voorhand. Deze anticipatie
voorkomt het abstinence violation effect en zorgt bijgevolg voor een positieve attributie. Het
abstinence violation effect is het proces waarbij mensen ervan uitgaan dat abstinentie een
status is die nooit doorbroken kan worden. Indien deze mensen 1 slippertje maken (1 drankje,
1 sigaret, 1 keer sporten overslaan, 1 keer vrijen zonder condoom, ...) interpreteren ze dit als
een totaal falen. Er ontstaat een cognitieve dissonantie : enerzijds ben ik “aan het afkicken”
anderzijds “heb ik gedronken, dus ik ben verslaafd”. Deze twee cognities kunnen niet lang
naast elkaar bestaan en leiden tot het kiezen van 1 cognities zodat de spanningssituatie wordt
opgeheven. In situaties van gedragsverandering kiezen mensen voor het totale falen en dus
voor herval. Het op voorhand aanleren van effectieve coping om om te gaan met
risicosituaties is noodzakelijk om uit deze impasse te komen. Op die manier wordt een
zelfcontrole programma ingesteld dat gedragsmatig - cognitief van aard is. Cognitief in die
zin dat een anticipatie op kleine terugvallen in moeilijke situaties op een andere manier wordt
geattribueerd en eerder aanleiding geeft tot problem-solving dan schuldgevoel en volledig
herval. Gedragsmatig in de zin dat effectieve copingstrategieën op voorhand bv. in rollenspel
kunnen ingeoefend worden. Anderzijds mag herval ook niet te veel als een
vanzelfsprekendheid worden beschouwd aangezien de kans bestaat om in self-fulfilling
prophecy te vallen : juist doordat men het verwacht gaat het gedrag zich ook voordoen.
Het is vooral belangrijk uit herval te leren. Precontemplators die reeds door de cirkel van
gedragsverandering zijn gegaan en dus hervallen zijn, moeten anders benaderd worden dan
precontemplators die nog nooit aan de cirkel begonnen zijn.
14
Bewegen en Sport: Nu en Later, Prof. Dr. G. Crombez, academiejaar 2008-2009
5. Universele risicosituaties zijn negatieve emoties en sociale druk. In 60% tot 70% van de
hervalsituaties voor alcohol, drugs, roken of eetproblemen zijn negatieve emoties de
aanleiding (kwaadheid, angst, depressie, eenzaamheid, of andere emotionele problemen). In
toestanden van negatieve emotie gaan mensen dikwijls terug naar minder rationele manieren
van denken en gedragen. Heel wat mensen hebben niet geleerd om op een adequate manier
met hun gevoelens om te gaan waardoor ze dit doen door eten, drinken, roken, vermijding, ...
Sociale druk is een tweede belangrijke universele risicosituatie. Als er in de nabije omgeving
van mensen die willen veranderen heel wat mensen zijn met het zelfde ongezonde gedrag, die
bovendien in de precontemplatie of de contemplatie fase zitten, dan wordt degene die wil
veranderen gezien als de uitzondering die moet overtuigd worden om er terug bij te horen.
Bibliografie
Atkins, C.J., Kaplan, R.M., Timms, R.M., Reinsch, S. & Lofback, K. (1984). Behavioural
exercise programmes in the management of chronic obstructive pulmonary disease. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 52, 591-603.
Biddle, S. & Mutrie, N. (1991). Psychology of physical activity and exercise. London :
Springer Verlag.
Boutcher, S.H. & Trenske, M. (1990). The effects of sensory deprivation and music on
perceived exertion and affect during exercise. Journal of Sport and Exercise Psychology, 12,
167-176.
Bronwnell, K.D., Stunkard, A.J. & Albaum, J.M. (1980). Evaluation of and modification of
exercise patterns in the natural environment. American Journal of Psychiatry, 137, 1540-1545.
Brug, H., Glanz, K. & Kok, G. (1997). The relationship between self-efficacy, attitudes,
intake compared to others, consumption, and stages of change related to fruit and vegetabels.
American Journal of Health Promotion, 12, 25-30.
Brug, H., Hospers, H.J. & Kok, G. (in press). Differences in psychological factors and fat
consumption between stages of change for fat reduction. Psychology and Health.
Buffone, G.W., Sachs, M.L. & Dowd, E.T. (1984). Cognitive-behavioural strategies for
promoting adherence to exercise. In M.L. Sachs & G.W. Buffone (Eds.). Running therapy : an
integrated approach. Lincoln : University of Nebraska Press.
Bunker, L. & Williams, J.M. (1986). Cognitive techniques for improving performance and
building confidence. In J.M. Williams (Ed.). Applied Sport Psychology. Palo Alto, Ca :
Mayfield.
15
Bewegen en Sport: Nu en Later, Prof. Dr. G. Crombez, academiejaar 2008-2009
De Bourdeaudhuij, I., Van Oost, P. & Mommerency, G. (1992). Psychological determinants
of physical activity in adolescents and young adults. Unpublished Manuscript, University of
Ghent, Belgium.
De Bourdeaudhuij, I. & Van Oost, P. (1993). Psychological determinants of physical activity
in 35-45 and 50-65 year olds. Unpublished Manuscript, University of Ghent, Belgium.
Deci, E.L. & Ryan, R.M. (1985). Intrinsic motivation and self-determination of human
behaviour. New York : Plenum.
De Vries, H. & Backbier, E. (1995). Self-efficacy as an important determinant of quitting
among pregnant women who smoke : the - pattern. Preventive Medicine, 23, 167-174.
Dishman, R.K. (1988). Exercise adherence : its impact on public health. Champaign : Human
Kinetics.
Dishman, R.K. (1990). Determinants of participation in physical activity. In C. Bouchard et
al. (Eds). Exercise, fitness and health : A consensus of current knowledge. Champaign :
Human Kinetics.
Epstein, L.H., Wing, R.R., Thompson, J.K. & Griffin, W. (1980). Attendance and fitness in
aerobic exercise. Behvioural Modification, 4, 465-470.
Fox, K.R. & Biddle, S.J.H. (1988). The use of fintess tests : educational and psychological
considerations. Journal of Physical Education, Recreation and Dance, 59, 47-53.
Glanz, K., Patterson, R.E., & Kristal, A.R. (1994). Stages of change in adopting healthy diets.
Health Education Quarterly, 21, 499-519.
Godin, G. & Shephard, R.J. (1985). Psychosocial predictors of exercise intentions amoung
spouses. Canadian Journal of Applied Sports Science, 10, 36-43.
Godin, G. & Shephard, R.J. (1986). Importance of type of attitude to the study of exercise
behaviour. Psychological Reports, 58, 991-1000.
Harris, D.V. & Harris, B. (1984). Athletes’ guide to sport psychology. Champaign : Leisure
Press.
Juneau, M., Rogers, F., DeSantos, V., Yee, M., Evans, A. & Bohn, A. (1987). Effectiveness
of self-monitored, home-based, moderate intensity exercise training in middle-aged men and
women. American Journal of Cardialogy, 60, 66-70.
Kassin, S.M. & Lepper, M.R. (1984). Oversufficient and insufficient justification effects :
cognitive and behvioural developmen. In J.G. Nicholls (Ed.). Advances in motivation and
Achievement. London : JAI Press.
16
Bewegen en Sport: Nu en Later, Prof. Dr. G. Crombez, academiejaar 2008-2009
Keefe, F.J. & Blumenthal, J.A. (1980). The life fitness programme : a behavioural approach to
making exercise a habit. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry, 11, 3134.
Kirschenbaum, D.S. & Wittrock, D.A. (1984). Cognitive-behavioural interventions in sport : a
self-regulatory perspective. In J. Silva & R. Weinberg (Eds.). Psychological foundations of
sport. Champaign : Human Kinetics.
Kirschenbaum, D.S. (1987). Toward the prevention of sedentary lifestyles. In W.P. Morgan &
S.E. Goldston (Eds.). Exercise and Mental Health. Washington: Hemisphere.
Knapp, D.N. (1988). Behavioural management techniques and exercise promotion. In
Dishman (Ed). Exercise Adherence : its impact on public health. Champaign : Human
Kinetics.
Lee, C. & Owen, N. (1985). Behaviourally-based principles as guidelines for health
promotion. Community health Studies, 9, 131-138.
Locke, E.A. & Latham, G.P. (1985). The application of goal setting to sports. Journal of Sport
Psychology, 7, 205-222.
Marlatt, G.A. & Gordon, J.R. (1985). Relapse prevention : maintenance strategies in the
treatment of addictive behaviours. New York : Guilford Press.
Martin, J.E. (1981). Exercise management : shaping and maintaining physical fitness.
Behavioural Medicine Advances, 4, 3-5.
Martin, J.E., Dubbert, P.P., Katell, A.D. et al. (1984). Behavioural control of exercise : studies
1 through 6. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 795-811.
Martin, J.E. & Dubbert, P.M. (1982). Exercise applications and promotion in behavioural
medicine. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 50, 1004-1017.
Mutrie, N. (1985). Goal setting. Coach Education Modules 1 and 2. Scottish Sports Council.
Oldridge, N.M. & Jones, N.L. (1983). Improving patient compliance in cardiac rehabilitation :
effects of weitten agreement and self-monitoring. Journal of Cardiac Rehabilitation, 3, 257262.
Perkins, K.A., Rapp, S.R., Carlson, C.R. & Wallace, C.E. (1986). A behavioural intervention
to increase exercise among nursing home residents. Gerontology, 26, 479-481.
Prochaska, J.O. & DiClemente,C.C. (1983). Stages and processes of self-change of smoking :
toward an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51,
390-395.
Prochaska, J.O., Norcross, J.C. & DiClemente, C.C. (1994). Changing for Good. New York :
William Morrow and Company.
17
Bewegen en Sport: Nu en Later, Prof. Dr. G. Crombez, academiejaar 2008-2009
Prochaska, J.O., Velicer, W.F. & Rossi, J.S. (1994b). Stages of change and decisional balance
for twelve problem behaviors. Health Psychology, 13, 39-46.
Prochaska, J.O. (1994c). Strong and weak principles for progressing from precontemplation to
action based on twelve problem behaviors. Healh Psychology, 13, 47-51.
Prochaska, J.O. & Velicer, W.F. (1997). The Transtheoretical Model of health behavior
change. American Journal of Health Promotion, 12, 1, 38-45.
Reed, G.R., Velicer, W.F., Prochaska, J.O., Rossi, J.S. & Marcus, B.H. (1997). What makes a
good staging algorithm : examples from regular exercise. American Journal of Health
Promotion, 12, 57-66.
Rejeski, W.J. & Kenney, E.A. (1988). Fitness motivation : preventing participant dropout.
Champaign : Life Enhancement Publications.
Robertson, G. & Mutrie, N. (1989). Factors in adherence to exercise. Physical Education
Review, 12, 138-146.
Shephard, R.J. (1985). Motivation : the key to fitness compliance. The physician and
sportsmedicine, 13, 88-101.
Snow, M.G., Prochaska, J.O., & Rossi, J.S. (1994). Processes of change in AA : maintenance
factors in long-term sobriety. Journal for the Study of Alcohol, 55, 362-371.
Sporny, L.A. & Contento, I.R. (1995). Stages of change in dietary fat reduction : social
psychological correlates. Journal of Nutrition Education, 27, 191-199.
Thow, M. & Newton, M. (1990). The Gartnavel experience in health promotion 1986.
Physiotherapy, 76, 2-6.
Vealey, R.S. (1986). Imagery training for performance enhancement. In J.M. Williams (Ed.).
Applied Sport Psychology. Palo Alto : Mayfield.
Velicer, W.F., DiClemente, C.C. & Rossi, J.S. (1990). Relapse situations and self-effacacy :
an integrative model. Addictive Behaviour, 15, 271-283.
Velicer, W.F., Fava, J.L. & Prochaska, J.O. (1995). Distribution of smokers by stage in three
representative samples. Preventive Medicine, 24, 401-411.
Wankel, L.M. (1984). Decision-making and social-support strategies for increasing exercise
involvement. Journal of Cardiac Rehabilitation, 4, 124-135.
Whitehead, J.R., Pemberton, C.L. & Corbin, C.B. (1990). Perspectives on the physical fitness
testing of children : the case of a realistic educational approach. Pediatric Exercise Science, 2,
111-123.

Download Report