An official European Respiratory Society statement on physical activity in COPD Henrik Watz, Fabio Pitta, Carolyn L. Rochester, Judith Garcia-Aymerich, Richard ZuWallack, Thierry Troosters, Anouk W. Vaes, Milo A. Puhan, Melissa Jehn, Michael I. Polkey, Ioannis Vogiatzis, Enrico M. Clini, Michael Toth, Elena Gimeno-Santos, Benjamin Waschki, Cristobal Esteban, Maurice Hayot, Richard Casaburi, Janos Porszasz, Edward McAuley, Sally J. Singh, Daniel Langer, Emiel F.M. Wouters, Helgo Magnussen and Martijn A. Spruit Eur Respir J. 2014 Oct 30 Introductie Naast een progressieve luchtwegobstructie hebben veel COPD patiënten comorbiditeiten en extrapulmonale effecten die geassocieerd zijn met fysieke inactiviteit. De Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) adviseert fysieke activiteit voor alle COPD patiënten, echter de klinische relevantie hiervan is nog niet uitvoerig bestudeerd. Het doel van deze officiële European Respiratory Society (ERS) statement is het bestaande bewijs met betrekking tot fysieke (in)activiteit in COPD patiënten weer te geven, inclusief de prevalentie, determinanten, consequenties, meten en potentiele behandeling. Methoden Een internationale multidisciplinaire groep van de ERS Scientific Group 01.02 ‘‘Rehabilitation and Chronic Care’’ bepaalde de strekking van deze statement middels consensus. Literatuuronderzoek werd uitgevoerd in de belangrijkste themagebieden en alle leden stemden in met de uiteindelijke inhoud van deze statement. Definities Fysieke activiteit kan worden gedefinieerd als iedere lichaamsbeweging geproduceerd door skeletspieren, resulterend in energieverbruik. Fysieke training is fysieke activiteit die gepland, gestructureerd, herhaaldelijk en doelgericht is. Fysieke activiteit bevat ook, maar is niet beperkt tot, vrije tijd, huishoudelijke en werkactiviteiten. Activiteiten van het dagelijks leven zijn een onderdeel van fysieke activiteiten en worden gedefinieerd als basale, alledaagse taken noodzakelijk voor persoonlijke zelfzorg en zelfstandig wonen. Fysieke inactiviteit representeert een niveau van fysieke activiteit beneden een optimale treshold. Een gezonde volwassenen wordt als inactief beschouwd indien niet aan één van de volgende criteria wordt voldaan: 1) 30 min van tenminste matig intensieve fysieke activiteit op 5 dagen/week; 2) 20 min zwaar intensieve fysieke activiteit op tenminste 3 dagen/week; of 3) een gelijkstaande combinatie van vorige, welke kan worden opgebouwd uit periodes van 10 min matige (3x10 min) of intensieve (2x10 min) activiteit. Echter, in welke mate deze aanbevelingen ook van toepassing zijn voor COPD patiënten is vooralsnog onbekend. Een sedentaire levensstijl wordt gekarakteriseerd door gedrag waarbij het energieverbruik van de skeletspieren niet boven het rustniveau stijgt. Sedentaire personen spenderen minder dan 10% van hun dagelijkse energieverbruik in het uitvoeren van matig of hoog intensieve activiteiten. Gevolgen van fysieke inactiviteit in de algehele populatie en chronische aandoeningen anders dan COPD Er is bewijs dat fysieke inactiviteit tot een hogere incidentie van cardiovasculaire aandoeningen, obesitas, diabetes, kanker, dementie, en fysieke beperkingen kan leiden. Daarnaast is afgenomen fysieke activiteit geassocieerd met een hogere mortaliteit bij ouderen. Gevolgen van fysieke inactiviteit op longfunctie afname en COPD incidentie Verschillende epidemiologische studies naar de longitudinale effecten van fysieke activiteiten tonen een inverse relatie aan tussen het niveau van fysieke activiteit en de mate van afname van longfunctie, echter resultaten zijn niet consistent wegens verschillende beperkingen. Meten van fysieke activiteit Vragenlijsten Epidemiologische studies en grote onderzoeken maken vaak gebruik van vragenlijsten voor het meten van fysieke activiteit, omdat deze goedkoop en makkelijk te gebruiken zijn. Er bestaat een grote variëteit in vragenlijsten, welke verschillende aspecten van fysieke activiteit omvatten (hoeveelheid, type, intensiteit). Een vragenlijst moet passend zijn voor het doel van de studie, moet goed ontwikkeld zijn en sterke psychometrische eigenschappen hebben. Voor COPD studies kunnen aanvullende criteria worden overwogen, zoals informatie over laag intensieve activiteiten. Ondanks de verschillende beperkingen van vragenlijsten indien gebruikt op individueel niveau, kunnen sommige vragenlijsten geschikt zijn voor het meten van fysieke activiteit op groepsniveau. Stappentellers/pedometers Stappentellers zijn kleine, lichtgewicht, en draagbare apparaatjes die het aantal stappen over een periode meten. Op basis hiervan kunnen grove schattingen van afstand en energieverbruik worden gemaakt. Echter, lopen met een lage snelheid kan leiden tot een onderschatting van het aantal stappen en energie, wat resulteert in een verminderde accuraatheid bij patiënten met matig tot zeer ernstig COPD. Stappentellers kunnen worden gebruikt als motiverend hulpmiddel voor het vergroten van fysieke activiteit, vooral als toevoeging op andere interventies. Accelerometers/activiteitenmonitors Accelerometers zijn elektronische apparaatjes, gedragen op het lichaam om versnellingen en hierdoor lichaamsbewegingen (1, 2 of 3 assen) te detecteren. Ze kunnen een schatting geven van de tijd gespendeerd boven of beneden een vooraf gesteld activiteitenniveau, het aantal stappen of het energieverbruik. Ze leveren objectieve data, welke niet van vragenlijsten en stappentellers wordt verkregen. Het gebruik van accelerometers kent de volgende beperkingen: uitkomst van metingen kan worden beïnvloedt door verschillende factoren (vibraties van voertuig, aantal meetdagen en uren per dag gebruikt, weekdagen of weekenden); weinig uniformiteit in output van verschillende soorten accelerometers, waardoor vergelijking van verschillende studies moeilijk wordt; schatting van energieverbruik kan inaccuraat zijn, vooral bij patiënten met functionele beperkingen die de loopsnelheid en efficiëntie van bewegen beïnvloeden; en de aanschafkosten variëren aanzienlijk tussen apparaten. Dubbel gelabeld water methode De dubbel gelabeld water methode levert een indirecte meting van het totale energieverbruik van het lichaam over een substantiële periode (bijv. 2 weken). Het kan echter geen onderscheid maken tussen energieverbruik ten gevolge van fysieke activiteit en energieverbruik ten gevolge van basaal metabolisme of dieet-geïnduceerd metabolisme. Niveaus van fysieke activiteit in patiënten met COPD COPD patiënten hebben een significant lager niveau van fysieke activiteit dan gezonde controlepersonen, zelfs al in de vroege fase van de aandoening. Meeste patiënten voldoen niet aan de aanbevolen richtlijnen voor fysieke activiteit. Factoren geassocieerd met fysieke activiteit in COPD Verschillende studies hebben associaties aangetoond tussen fysieke activiteit en klinische karakteristieken van patiënten. Aangezien de meeste studies cross-sectioneel zijn, kunnen er geen conclusies worden getrokken over de richting van het verband. Longfunctie FEV1 laat een zwakke tot matige positieve associatie zien met objectief gemeten fysieke activiteit. Weinig studies hebben de relatie van fysieke activiteit en andere longfunctieparameters onderzocht. Inspanningsvermogen De meeste studies in COPD hebben een matig positieve associatie gevonden tussen de 6minuten loopafstand of maximaal wattage tijdens een progressieve inspanningstest en objectief gemeten fysieke activiteit. Zelfeffectiviteit Hogere niveaus van zelfeffectiviteit kunnen geassocieerd zijn met toegenomen fysieke activiteit, en hogere niveaus van fysieke activiteit kunnen weer resulteren in een verbeterde zelfeffectiviteit . Echter, eerdere studies lieten slecht een zwakke tot geen associatie zien tussen zelfeffectiviteit en fysieke activiteit. Sociodemografische factoren en omgeving Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat sociodemografische en omgevingsfactoren, waaronder etniciteit, socio-economische status, educatie, werk, woonkeuze, seizoensgebonden variaties in temperatuur en luchtvochtigheid, een invloed kunnen hebben op de uitvoering van dagelijkse fysieke activiteiten bij patiënten met COPD. COPD Exacerbaties Fysieke activiteit is sterk verminderd tijdens en na een ziekenhuisopname ten gevolge van een COPD exacerbatie. Er is een hersteltijd van enkele weken, en de mate van fysieke activiteit kan zelfs niet volledig terugkeren tot het niveau voorafgaand aan de exacerbatie. Ook mildere exacerbaties, zonder ziekenhuisopname, leiden tot een afname in fysieke activiteit. Comorbiditeiten Comorbiditeiten, zoals linker ventrikel disfunctie, metabool syndroom, quadriceps disfunctie, angst en depressie komen vaak voor in COPD en kunnen onafhankelijk het niveau van fysieke activiteit beïnvloeden. Systemische inflammatie Vier studies toonden dat een hogere mate van lage graad systemische inflammatie geassocieerd is met lagere niveaus van fysieke activiteit, zelfs na correctie voor relevante confounders. Gezondheidsstatus De meeste studies laten zien da t er een zwak tot matig verband is tussen een verstoorde gezondheidsstatus en een lagere hoeveelheid en intensiteit van fysieke activiteit. Symptomen Dyspneu tijdens inspanning wordt het meest genoemd als beperkende factor voor fysieke activiteit in COPD. Hogere mate van dyspneu is gerelateerd aan lagere niveaus van fysieke activiteit. Vermoeidheid wordt ook frequent gerapporteerd in COPD. Eén studie heeft de associatie tussen vermoeidheid en fysieke activiteit onderzocht, en vond een verband tussen de mate van vermoeidheid en de mate van fysieke activiteit. Of, en in welke mate pijn van invloed is op de mate van fysieke activiteit in COPD in onbekend. Effecten van fysieke inactiviteit op hospitalisaties en overleving bij patiënten met COPD Zeven prospectieve longitudinale studies laten een significante associatie tussen een lage fysieke activiteit en een toegenomen risico op hospitalisatie, ook na correctie voor mogelijke confounders. Er is slechts een relatief lage hoeveelheid fysieke activiteit nodig om dit risico te beïnvloeden. Drie longitudinale studies ( opvolging van 3 tot 12 jaar) hebben aangetoond dat een lage mate van fysieke activiteit een voorspeller is van algehele mortaliteit, zelfs na correctie voor relevante confounders. Het effect van toename in fysieke activiteit op het overlevingsrisico is tot nu toe onbekend in patiënten met COPD. Behandelingsstrategieën ter verbetering van fysieke activiteit Farmacologische therapie Het is bekend dat luchtwegverwijders leiden tot een verbetering van dyspneu en inspanningstolerantie. Of er ook een positief effect op fysieke activiteit is, is momenteel onbekend. Ambulante zuurstoftherapie Zuurstoftherapie verbetert de inspanningstolerantie in hypoxemische COPD patiënten, maar of fysieke activiteit ook wordt verbeterd is onbekend. Longrevalidatie Longrevalidatie leidt tot een verbetering van inspanningstolerantie, dyspneu en kwaliteit van leven bij patiënten met COPD. Er zijn tegenstrijdige resultaten over het effect van longrevalidatie op de verbetering van fysieke activiteit. Gedragsverandering, feedback, begeleiding Interventies bestaande uit zelfmonitoring van activiteit middels activiteitenmeters in combinatie met gedragscounseling kunnen leiden tot een verandering in fysieke activiteit. Er zijn echter weinig studies beschikbaar, met een kleine steekproefgrootte. Belangrijke aandachtspunten voor de toekomst De volgende belangrijke gebieden zullen verdere aandacht vereisen in de komende jaren: 1) Naast stoppen met roken moet er worden gekeken naar het mogelijke ziektemodificerende effect van een toename in fysieke activiteit bij rokers met COPD en bij patiënten met verschillende mate van luchtwegobstructie. 2) Verder inzicht is nodig met betrekking tot mogelijkheden voor het optimaliseren van farmacologische en niet-farmacologische interventies ter behoud of verbetering van fysieke activiteit bij patiënten met COPD. 3) Onderzoek is nodig om verder inzicht te krijgen hoe verbeteringen in inspanningscapaciteit, dyspneu, en zelfeffectiviteit na een interventie (longrevalidatie, farmacologische therapie) kunnen worden vertaald naar een toename in fysieke activiteit. 4) De methodologie om fysieke activiteit te meten moet verder worden gestandaardiseerd.