COPD en de palliatieve fase

Palliatieve zorg voor patiënten met COPD
Lucie Masen- Poos; arts assistent longgeneeskunde
Lucyl Verhoeven- de Laat; MANP
Indeling presentatie
•
•
•
•
•
•
Casus;
COPD algemeen;
Assesment tools palliatieve fase;
Interventies op klachten;
Conclusie;
Terugblik casus.
Dhr. “Indeweg”
• 57 jaar;
• COPD GOLD III ;
• Co-morbiditeit:
- Refluxklachten bij hernia diafragmatica;
- Cardiale ischemie, linkerventrikelfunctie 57% in 2006, status
na stil infarct;
- Recidiverende pneumothorax 2011.
• 40 packyears, rookt 3-5 sig per dag (weer begonnen).
Dhr. “Indeweg” (2)
•
•
•
•
•
2006 Longrev. JBZ;
2013 polikl. longrev. JBZ;
Fysio 2 x p/wk;
POH ondersteuning stoppen met roken;
Laatste jaar 3x opgenomen.
Status 1
Functioneel:
- Mobiliteit: mobiel 10-15 m lopen;
- Hoesten:++;
- Hyperreactiviteit: mist, parfum, gourmetten;
- MRC: 5;
- ADL zelfstandig;
- Karnofsky;70;
- Intake: matig, BMI 19.7 wv icc diëtiste;
- Defecatie: g.b.;
- Pijn: NRS 0;
- Koorts: geen.
Status 2
Cognitief: reageert adequaat op vragen, vergeet veel;
Emotioneel: coopingsstijl; nuchter en snel bagatelliseren, HADS angst
3/depressie 2 (geen interventie). Angst voor stikken/overlijden;
Spiritueel: Met echtgenote besproken wat wensen zijn t.a.v. uitvaart;
Sociaal:
• Gehuwd, 3 kinderen waarvan 2 nog thuiswonend, geen kleinkinderen;
• Echtgenote niet fit. Ziek thuis, werkt in JBZ als voedingsassistente. HADS
echtgenote angst 4/depressie 5 (geen interventie). Ervaart angst en
schuldgevoel;
• Middelste zoon PDD-NOS. Oudste zoon 6 verleden cannabis en
schoolproblemen.;
• Volledig afgekeurd ivm zijn longen 2006, voordien bakker, AO sinds 2006;
• Werkt nog 9:00 bij Mailcompany.
Medicatie
•
•
•
•
•
•
Zithromax 3xpw;
Salbutamol 100 ug zn;
Combivent vernevelaar 4dd1;
Seretide 25/250 ug 2dd2;
Pravastatine;
Plavix.
Huidige situatie
•
•
•
•
•
•
Neemt deel aan PROLONG studie;
Is erg blij met de aangeboden ondersteuning;
Kan niet uitleggen wat COPD is;
Kan niet goed uitleggen wat hij kan doen als hij benauwd wordt;
Weet niet goed wat zijn levensverwachting is;
Echtgenote is overbelast.
Werkhypothese
•
•
•
•
•
Patiënt met COPD gold D met onvoldoende ziekte-inzicht;
Patiënt met COPD gold D met ineffectieve coping;
Patiënt met COPD gold D waarvan mantelzorger overbelast is;
Patiënt met COPD gold D met angst bij dyspneu;
Patiënt met COPD gold D met angst voor verstikking.
Hulpvraag
• Minder hoesten;
• Om kunnen gaan met wisselende karakter COPD in relatie
plannen activiteiten;
• Minder opnames;
• Hulp voor echtgenote.
Dhr. “Indeweg” interventies
• Telefonisch contact met POH/HA;
• Frequent telefonisch contact patiënt i.v.m. dreigende
exacerbatie;
• Tijdens consulten aandacht voor;
- Schuldgevoelens;
- Invloed stress op dyspneu;
- Wensen t.a.v. sterven;
• Overleg hoofdbehandelaar.
Prevalentie COPD
(Bron: LINH, gegevens bewerkt door het RIVM).
Definitie COPD
• Niet volledig reversibele luchtwegobstructie;
• In het algemeen progressief;
• Veroorzaakt door een abnormale ontstekingsreactie van de
longen op schadelijke deeltjes of gassen;
• Behandelbare ziekte, die voorkomen kan worden.
WHO/GOLD
Oorzaken
• ROKEN;
• Luchtverontreiniging;
• Exacerbatie meestal geluxeerd door luchtweginfectie.
WHO/GOLD
Symptomen
• Hoesten: slijmopgevende (ochtend)hoest, chronisch hoesten (>
3 maanden);
• Piepende ademhaling;
• Kortademigheid;
• Pijn op de borst;
• Ineffectief ophoesten;
• Ongewenst gewichtsverlies;
• Toenemende inspanningsbeperking en vermoeidheid;
• Bijwerkingen medicatie;
• Comorbiditeiten
WHO/GOLD
Psychosociale complicaties
•
•
•
•
Angst bij kortademigheid en vrees voor verstikking;
Sociaal isolement;
Verstoorde rolvervulling;
Overbelasting mantelzorger.
Type COPD The pink puffer (type A)
•
•
•
•
•
•
•
WHO/GOLD
Ernstige kortademigheid;
Pursed lips breathing;
Normaal of laag PaCO2;
Kleine afname PaO2;
Gewichtsverlies;
Verlaagde diffusie capaciteit;
Emfyseem type.
Type COPD The blue bloater(type B)
•
•
•
•
•
•
•
WHO/GOLD
Ernstige hoest en sputum;
Vocht retentie;
Polycythemia;
Cor pulmonale;
Toegenomen PaCO2;
Verlaagd PaO2;
Bronchitis type.
Diagnostiek
• Afname van de elastische retractiekracht en de
zuurstofopnamecapaciteit met als gevolg:
–
–
–
–
Afname ‘Forced expiratory volume in one second’ (FEV1);
Afname vitale capaciteit (VC);
FEV1/FVC < 0.70;
Afname MEF25-75 (maximale expiratoire flow tussen 25 en
75 % van het totale volume);
– Afname diffusiecapaciteit.
GOLD indeling ernst COPD
Gold I licht
FEV1/FVC < 70 % en
FEV1 > 80 % van
voorspeld
Gold II matig
FEV1/FVC < 70 % en
FEV1 50-80 % van
voorspeld
Gold III ernstig
FEV1/ FVC < 70 % en
FEV1 30-50 % van
voorspeld
Gold IV zeer ernstig
FEV1/FVC < 70 % en
FEV1 < 30 % van
voorspeld of FEV1 < 50 %
van voorspeld met tekenen
van respiratoir falen of
rechtsdecompensatie.
Nieuwe indeling ernst COPD
http://www.catestonline.org/english/index_BelgiumNL.htm
Verloop ziekte
Symptomen
Laatste jaar
Kortademigheid
Hoesten
Vermoeidheid
Pijn
Slaapproblemen
Klachten van de mond
Somberheid
Angst
Gebrek aan eetlust
Obstipatie
Verwardheid
Misselijkheid
http://www.oncoline.nl/copd
94%
70%
68%
68%
65%
63%
59%
53%
51%
36%
23%
4%
Laatste 1-2
wkn
90%
52%
80%
49%
51%
48%
55%
64%
25%
22%
Assessment tools bepalen palliatieve fase COPD
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Longfunctie; FEV1 < 30% van voorspeld;
Lab (slechte bloedgassen);
Cor pulmonale (met pulmonale hypertensie);
MRC dyspnoe schaal score van 5;
Gewicht (BMI <21 kg/m2) of spiermassaverlies;
Slechte kwaliteit van leven score (CCQ of SGRQ);
Relevante comorbiditeit (bijvoorbeeld hartfalen);
Frequente ziekenhuisopnames voor een acute exacerbatie;
Steeds kortere intervallen tussen deze opnames;
Beperkte vooruitgang na opnames.
LAN Samenvatting Richtlijn Palliatieve zorg voor mensen met COPD 2011
MRC
Dyspnoe
- Sluit comorbiditeit uit of behandel deze;
- Beoordeel het al dan niet starten van zuurstof (0,25 -2 liter per minuut)
per patiënt;
- Fysiotherapie: ademhalingsoefeningen, pursed lip training en
houdingsadviezen;
- Symptomatische medicamenteuze behandeling met morfine (naast
luchtwegmedicatie):
• Startdosis bij een opioïd naive patiënt: 2 dd 10-20 mg p.o. slow release
morfine;
- Voor acute dyspnoe (‘doorbraakdyspnoe'): 5 mg snelwerkend
morfine p.o. of 2,5 mg s.c.;
• Voeg eventueel een benzodiazepine toe, met name bij angst of
spanning.
Hoesten
-
Behandel oorzaken zoals infectie;
Vermijd uitlokkende factoren zoals roken;
Bij (vastzittend) sputum: sputummobilisatie;
Medicamenteuze behandeling :
• Dextromethorfan 4-6 dd 15 mg p.o.;
• Codeïne 6 dd 10-30 mg p.o. (in combinatie met een laxans);
• Slow release morfine 2 dd 10-20 mg p.o. (in combinatie met een
laxans); indien de patiënt reeds morfine gebruikt, dan de dosering met
50% verhogen;
• Bij therapie-resistente hoestklachten kan verneveling met lokale
anesthetica overwogen worden: lidocaïne 2% tot 4 dd 5 ml (flacons
van 20 en 30 ml).
Angst en depressie
- Ga structureel na of er sprake is van angst en/of somberheid en maak
deze angsten en/of somberheid bespreekbaar. Ondersteun daarbij ook de
mantelzorg;
- Overweeg cognitieve gedragstherapie;
- Bij angstaanvallen:
• oxazepam 3 dd 5-10 mg p.o. of lorazepam 3 dd 0,5-4 mg p.o., of
diazepam 1-2 dd 2-10 mg p.o.;
- Bij depressie:
• Paroxetine 1 dd 20 mg p.o.
• Fluoxetine 1 dd 20 mg p.o.
• Citalopram 1 dd 10-20 mg p.o.
• Escitalopram 1 dd 5-10 mg p.o.
• Sertraline start 1 dd 50 mg p.o. tot max. 1 dd 200 mg p.o.
• Venlafaxine start 1 dd 37,5-75 mg p.o. tot max 1 dd 300 mg p.o.
Conclusie
• Door het onvoorspelbare verloop van COPD is het moeilijk om aan te geven
wanneer de laatste fase is begonnen. Dit maakt het zowel voor de patiënt als
de zorgverlener moeilijk.
• Vanwege de onvoorspelbaarheid van de duur van het ziekteproces al bij
aanvang begeleiding met de patiënt mogelijkheden van palliatieve zorg
bespreken. Dus wat is er wel te bieden voor de patiënt (medicamenteus en
niet medicamenteus).
• Bij aanvang van de begeleiding met patiënten en mantelzorgers bespreken
waar patiënt wil sterven.
Surprisevraag?
Vervolg casus
• Maandelijkse consulten poli;
• Toevoeging van fentanyl transdermaal;
• Verbetering kwaliteit van leven
- Sinds jaren weer op vakantie geweest
• Afname overbelasting mantelzorger.
Dank u voor uw aandacht

Download Report