IN ZWANG PROTOCOL: ZWANGERSCHAP EN POST- PARTUM BELEID BIJ SSRI- GEBRUIK. Achtergrond zwangeren en depressie Depressie tijdens zwangerschap komt vrij vaak voor; ongeveer 10% van de zwangeren voldoet aan de criteria van een depressie1. De laatste jaren is er een afname van gebruik van tricyclische antidepressiva met als gevolg een toename van het gebruik van selectiveserotonin re-uptake inhibitors (SSRI’s). Een recente studie schat dat 5% van alle zwangeren SSRI’s gebruiken tijdens de zwangerschap2. Van geen enkel antidepressivum is bewezen dat het veilig kan worden gebruikt tijdens zwangerschap en tijdens het geven van borstvoeding. Daarentegen weten we dat een depressie grote invloed kan hebben op de zwangere en op haar ongeboren kind. Het blijft noodzakelijk om voors-en tegens te blijven afwegen. Er zijn wisselende gegevens over een verhoogd risico op congenitale afwijkingen (met name paroxetine), wel is er een duidelijke associatie met verhoogde kans op spontane abortus. Onttrekking bij SSRI’s Onttrekkingsverschijnselen van SSRI’s bij volwassenen zijn bekend. De symptomen zijn duizeligheid, paraesthesie, tremor, angst, misselijkheid en braken en duren gemiddeld 2-10 dagen. Neonatale onttrekkingsverschijnselen na intra-uteriene SSRI blootstelling komen bij ongeveer 30% van de neonaten voor3 4 5 6. 1 Bennett et al. Prevalence of depression during pregnancy; a systematic review. Obstet Gynaecol 2004;103(4): 698-709 Oberlander et al. Neonatal outcomes after prenatal exposure to SSRI antidepressants and maternal depression using population-based linked health data. Arch Gen Psychiatry 2006;63(8): 898-906 2 3 Chambers et al. Birth outcomes in pregnant women taking fluoxetine. NEJM 1996; Vol 335(14): 1010-15 Costei et al. Perinatal outcome following third trimester exposure to paroxetine. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156: 112932 4 5 Malm et al. Risks associated with SSRI in pregnancy. Obstet Gyaecol 2005;106:1289-96 Levinson-Castiel et al. Neonatal abstinence syndrome after in utero exposure to SSRI in term infants. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:173-76 6 In Zwang Protocol: zwangerschap en post- partum beleid bij SSRI- gebruik / versie 2007 1 De meest voorkomende verschijnselen zijn ‘neonatal abstinence syndrome’ met voedingsproblemen, geprikkeldheid, tremor en hypertonie. Andere, iets minder vaak voorkomende symptomen zijn EEG-afwijkingen/convulsies, respiratoire distress, hypothermie, (typisch) hoog huilen, hypotonie, braken, tachypnoe en agitatie. Een review uit 2005 vermeldt de volgende risico’s: neonataal abstinentie syndroom RR 3,0 (95% CI 2,0-4,4), opname neonatologie RR 2,6 (95% CI 1,4-4,7), convulsies RR 4,1 (95% CI 1,5-11,0), respiratoire symptomen RR 2,3 (95% CI 1,6-3,2)7. SSRI’s in graviditeit: - Voorkeursmiddelen: Sertraline (Zoloft), Fluoxetine (Prozac) - Relatieve Contraindicatie (SSRI wijzigen): Paroxetine (Seroxat, cardiale afwijkingen/VSD) en venlafaxine (Efexor, tegenstrijdige gegevens) - Weinig gegevens (SSRI niet wijzigen): Fluvoxamine (Fevarin), Citalopram (Cipramil), Escitalopram (Lexapro). - CAVE bij rokende vrouwen! Meer preterme partussen en dysmaturiteit ! Beleid bij Partus: - Een (poli-)klinische partus is geindiceerd. Postpartum wordt de neonaat geobserveerd op de kraamafdeling gedurende 48 uur postpartum. Voor deze observatie wordt de Finneganscore gebruikt (zie verder) - Zolang de verpleegkundigen niet getraind zijn in de Finneganscore wordt de neonaat geobserveerd op de kinderafdeling Observatie neonaat op kraamafdeling: - Finneganscore a 3 uur in GHZ (bij elke voeding, zie bijlage) - Indien Finneganscore  8; direct contact met 3564 / 3497 voor opname neonaat Kinderarts in consult: - Bij elke partus met maternaal SSRI-gebruik (ongeacht neonatale symptomen) - Loopt dagelijks visite en beoordeelt de geobserveerde Finneganscores Borstvoeding : - In principe geldt altijd: afwegen nut voor moeder/kind en risico voor kind - Laagst effectieve dosis voor moeder voorschrijven - Bij start antidepressivum in borstvoedingsperiode: voorkeur Sertraline (Zoloft) - Liever geen Paroxetine (Seroxat) Opname neonaat: - Indien Finneganscore (eenmalig)  8 Bij voedingsproblemen en/of verdenking apnoe’s Moses-Kolko et al. Neonatal signs after late in utero exposure to SSRI’s. Literature review and implications for clinical applications. JAMA 2005;293:2372-83 7 In Zwang Protocol: zwangerschap en post- partum beleid bij SSRI- gebruik / versie 2007 2 Bijlage: Neonatale abstinentiescore volgens Finnegan Stoornis Symptomen Score Huilen met hoge 2 stem Continue huilen met hoge stem Slaapt <1 uur na de voeding Slaapt <2 uur na de voeding Slaapt <3 uur na de voeding Verhogde reflex van Moro Uitgesproken reflex van Moro Milde tremoren bij prikkelen Ernstige tremoren bij prikkelen Milde tremoren in rust Ernstige tremoren in rust Verhoogde spiertonus Excoriatie Centraal zenuwStelsel Myoclonieen Convulsies Transpireren Temp > 37C en < 38,5C Temp > 38,5C Neuromotorische ademhaling Frequent geeuwen (>3-4 maal) Cutis marmorata Verstopte neus Niezen (>3-4 maal) Neusvleugelen Gastrointestinaal Ademfrequentie >60/min Ademfreq >60/min met intrekkingen Heftig zuigen op vuistje Slecht drinken Regurgitatie Projectiel braken Zachte ontlasting Diarree Aantal uur postpartum: 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 3 3 2 1 2 3 1 2 3 4 2 1 3 5 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 3 2 3 Totaalscore RICHTLIJNEN VOOR HET GEBRUIK VAN DE FINNEGANSCORE - Noteer de score bij het juiste tijdstip - Geef scorepunten voor alle symptomen die waargenomen zijn tijdens de gehele periode, ook al zijn ze op het moment van scoren niet aanwezig. - Reflexen, spiertonus en ademhalingsfrequentie zijn alleen in rust (niet tijdens slaap) goed te beoordelen. - Tel de ademhalingsfrequentie gedurende een hele minuut. - Meet de temperatuur steeds op dezelfde plaats. - Geef geen scorepunten voor transpireren indien dit het gevolg is van extra warm inpakken. In Zwang Protocol: zwangerschap en post- partum beleid bij SSRI- gebruik / versie 2007 3