SSRI gebruik bij zwangerschap - Leeuwarden

SSRI GEBRUIK BIJ ZWANGEREN
Doel werkafspraak:
- de huisarts informeren over het protocol “SSRI’s” van de gynaecologen en kinderartsen in het MCL
- afspreken hoe informatie tussen huisarts en POPP-team kan worden uitgewisseld
- huisartsen betrekken bij het beleid
Achtergrondinformatie
Ruim 1½ jaar bestaat binnen het MCL het POPP-team.
Dit team bestaat uit Pediater, Obstetricus, Psychiater en Psycholoog. Het team overlegt wekelijks over
het beleid bij zwangeren met psychiatrische (en veelal ook sociale) problematiek.
Tot nog toe worden zwangeren ter bespreking ingebracht die bekend zijn op de (poli)kliniek van het
ste
MCL en die zijn aangemeld door de 1 lijns verloskundigen.
ste
T.z.t. zal verdere uitbreiding van inbreng uit de 1 lijn (verwijzing door huisarts) mogelijk zijn.
Zwangeren met complexe psychiatrische problematiek zullen doorgaans onder behandeling zijn van
een psychiater. Bij de zwangeren met SSRI gebruik is deze medicatie vaak -al of niet langere tijdvoorgeschreven door de huisarts.
Voor de groep van SSRI’s gebruikende zwangeren is door de gynaecologen en kinderartsen in
het MCL een protocol ontwikkeld, afgeleid van de “Richtlijn SSRI-gebruik in de zwangerschap en
tijdens lactatie”, NVOG 2012 (protocol op pagina 2).
Bij deze groep wordt op basis van de aanwezige informatie afgewogen of bespreking in het POPP
overleg noodzakelijk is. De informatie (veelal van de zwangere zelf) is vaak niet compleet. Het POPP
team stelt voor de benodigde informatie bij de voorschrijvende huisarts op te vragen door middel van
een vragenlijst (als een psychiater de voorschrijver is, dan de vraag voor info naar de psychiater).
Vaak is bespreking in het POPP overleg en een consult door de psychiater niet nodig bij deze groep
SSRI gebruikende zwangere.
Selectie in de 1stelijn
Belangrijk is dat zwangeren, die een SSRI gebruiken en een verhoogde kans lijken te hebben op
e
psychische of psychiatrische ontregeling, in overleg tussen de 1 lijns verloskundige en huisarts, door
de verloskundige naar het POPP-team worden verwezen.
Voor de selectie van deze zwangeren kan de vragenlijst “Vragen aan de huisarts” als leidraad dienen.
Overige acties van de huisarts, met name voor de zwangeren die een SSRI gebruiken en niet
worden verwezen naar het POPP team:
Afwegen of continuering SSRI wenselijk is
Bij voortzetten SSRI gebruik deze zo laag mogelijk doseren
Zwangere en partner dienen (door huisarts of verloskundige) te worden voorgelicht over de
mogelijke effecten op de pasgeborene alsmede het feit dat de lange termijn effecten nog
onvoldoende zijn onderzocht (zie pag. 4, tekst uit NVOG richtlijn)
De huisarts kan overleggen met de (dienstdoende) gynaecoloog
Vragen aan de huisarts
1. Wat was de indicatie voor SSRI?
2. Is er een psychiatrische voorgeschiedenis naast de hierboven genoemde indicatie voor de
SSRI?
3. Indien er sprake was van een depressieve stoornis, was deze dan recidiverend van karakter?
4. Heeft zich eerder bij patiënte een postpartumdepressie voorgedaan?
5. Is er sprake van seksueel misbruik in de voorgeschiedenis?
6. Wil de huisarts aanwezig zijn bij de bespreking van deze patiënte in het POPP-team?
Terugkoppeling van POPP team naar de huisarts
Als de huisarts heeft aangegeven bij het POPP overleg aanwezig te willen zijn, krijgt de huisarts
bericht met tijd en plaats van het overleg
Bespreking het POPP overleg wordt op dit moment alleen in de ontslagbrief gemeld als het van
evident belang was. Berichtgeving is nog punt van ontwikkeling.
62-1
Protocol van de gynaecologen en kinderartsen in het MCL voor zwangeren die
SSRI’s gebruiken tijdens de zwangerschap en lactatie en het beleid t.a.v.
kinderen van deze zwangeren
Preconceptioneel
• Preconceptioneel consult bij arts (psychiater) met specifieke kennis over psychiatrisch
ziektebeeld, indicaties van SSRI, noodzaak en risico’s voor moeder en ongeboren kind en
alternatieven
• SSRI’s zo laag mogelijk doseren (paroxetine max 20 mg/dag)
• Indien patiënte reeds goed ingesteld is op SSRI’s, dan continueren
• Geen duidelijke voorkeur voor bepaalde SSRI
• Voorlichting over gevolgen voor neonaat (matige neonatale adaptatie en ‘persistent pulmonary
hypertension of the newborn’ = PPHN)
Ante partum
• Voorlichting over gevolgen voor neonaat (matige neonatale adaptatie en ‘persistent pulmonary
hypertension of the newborn’ = PPHN) indien dit nog niet preconceptioneel gedaan is.
• Aanmelden POPP-overleg.
ste de de
• 1 /2 /3 -lijns indicatie voor obstetrische zorg afhankelijk van psychiatrische aandoening en/of
andere medische redenen. Dit vast stellen via POPP-overleg met vastleggen van het passende
type zorgpad.
• De “gewone” vrouw met een SSRI zonder bijkomende psycho-sociale-relationele problematiek
ste
kan in de 1 lijn blijven
• Reguliere prenatale zorg indien gewenst (combinatietest en structureel echoscopisch onderzoek
= SEO)
• Uitleg poliklinische partus en observatie neonaat postpartum
Durante partu
• Minimaal poliklinische partus (gezien neonatale risico’s)
Postpartum
• Consult assistent kindergeneeskunde
• Minimaal 12 uur klinische observatie (opname voor kinderarts). Assistent kindergeneeskunde
bepaalt waar kind geobserveerd zal worden:
- Bij kind met goede start op kraamafdeling
- Bij twijfel op kinderafdeling
• Ontslag in overleg met assistent kindergeneeskunde
Kraambed
• Eerste drie dagen observatie neonaat middels checklist minimaal elke 4 uur (zie bijlage)
• Informatiefolder aan ouders meegeven
• SSRI’s continueren (niet veranderen van medicament)
• Geen bezwaar tegen borstvoeding
• 6-8 weken postpartum revisie polikliniek kindergeneeskunde
Klomp/ Wilbers/ N. de Vries, mei 2013
62-2
Aanvullende informatie
Psychiatrische problemen tijdens de zwangerschap
Zwangere vrouwen hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van een psychiatrische stoornis.
In de zwangerschap treden fysieke, psychologische en sociale veranderingen op, die gepaard kunnen
met stress. Er zijn psychiatrische en verloskundige risicofactoren voor het ontwikkelen van een
psychiatrische stoornis. Het is zinvol om aan het begin van de zwangerschap deze risicofactoren te
inventariseren.
Psychiatrische risicofactoren:
- eerder doorgemaakte psychiatrische ziekteperiode (bijv bij een vorige zwangerschap of
kraambed)
- psychiatrische stoornissen bij bloedverwanten
- het nu hebben van psychische klachten
Verloskundige risicofactoren:
- ongeplande of ongewenste zwangerschap
- moeizaam of gecompliceerd verlopen eerdere zwangerschap of bevalling
- algemene risico’s, zoals alleenstaand moederschap en gebrekkig sociaal netwerk
Mogelijkheden van controle door de huisarts bij SSRI gebruik
- Kortdurend voorschrijven
- Check bij herhaalrecepten of de vrouw zwanger is (huisarts en apotheker?)
- De (jonge) vrouwen adviseren met de huisarts te overleggen bij zwangerschapswens en een
zwangerschap te melden bij de huisarts. Verloskundigen adviseren de zwangeren aan de huisarts
door te geven dat ze zwanger zijn.
- Preconceptionele advisering (hiervoor is nog geen vergoeding)
In geval van SSRI gebruik bij een zwangere overlegt de verloskundige met de huisarts over het te
volgen beleid.
Verwijzing naar het POPP-team overwegen bij:
- Psychofarmacagebruik
- Actuele matig-ernstige psychiatrische problematiek
- Recidiverende of chronische matig-ernstige stoornis in de voorgeschiedenis, die eerder reden zijn
e
geweest voor 2 lijns zorg
- Eerdere (exacerbaties van) psychiatrische stoornis tijdens de zwangerschap of post partum
ICPC codering
P 74
Angststoornis/angsttoestand
P74.01 Paniekaanvallen/stoornis
P76
Depressie
P76.01 Post-partum depressie
Samenstelling werkgroep: mw. W.T. Bruinsma, huisarts; mw. W. Donker, 1stelijns verloskundige; mw. E. v. Pinxteren-Nagler,
kinderarts; mw. dr. N.K.S. de Vries, kinderarts; dhr. M .E. Wiersma, huisarts; dhr. D. Wilbers, gynaecoloog; dhr. A.S. Keijzers,
ziekenhuispsychiater; mw. G.J. Vermeer, medisch coördinator MCC Leeuwarden
Januari 2014
62-3
Uit NVOG richtlijn “SSRI-gebruik in de zwangerschap en tijdens de lactatie”
(www.nvog.nl → richtlijnen)
Lange termijn gevolgen:
Hoewel het literatuuronderzoek geen verschil vond op het gebied van cognitieve, emotionele, sociale
en gedragseffecten tussen kinderen die prenataal blootgesteld waren aan SSRI’s en kinderen die
hieraan niet blootgesteld waren, kunnen lange termijn effecten niet uitgesloten worden. Er is een zeer
beperkt aantal studies, de studiebeperkingen zijn groot en voor de invloed op de motorische
ontwikkeling op de leeftijd van twee jaar of ouder werden zelfs geen kwalitatief goede onderzoeken
gevonden
Subtiele effecten op de kwaliteit van de motoriek, specifieke executieve functies, aandacht en gedrag
zijn in theorie wel mogelijk, gezien de functie van serotonine in het zich ontwikkelende brein en
gegevens uit dierproeven. Deze zullen zich mogelijk pas vanaf de schoolleeftijd openbaren. Follow-up
onderzoek op die leeftijd is nog niet verricht. Bij proefdieren is gebleken dat er blijvende
gedragsveranderingen optreden na toediening van SSRI’s in de perinatale periode. Het betreft
veranderingen in motoriek, verminderde sexuele activiteit en competentie, toegenomen
alcoholconsumptie en een toename van periodes van REM-slaap. Daarnaast is een permanente
ontregeling van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPA-as) beschreven. Onderzoek van de
hersenen van deze proefdieren toonde aan dat er een permanente herstructurering van de
serotonerge netwerken had plaatsgevonden. Toediening van een vergelijkbare dosis en duur van
SSRI's aan volwassen proefdieren leidde niet tot permanente gedragsveranderingen of veranderingen
van de serotonerge netwerken. Dit duidt erop dat in proefdieren blijvende schade alleen optreedt als
het serotoninemetabolisme gedurende een kritische periode in de ontwikkeling verstoord wordt.
De relevantie van deze gevonden effecten in proefdieren voor de mens is onduidelijk. De werkgroep
meent daarom dat de lange termijn effecten na prenatale blootstelling aan SSRI’s nog onvolledig
onderzocht zijn en dat klinisch relevante effecten op de lange termijn nog niet uitgesloten kunnen
worden.
Zeer recent is een publicatie verschenen die een verband legt tussen SSRI-gebruik in de
zwangerschap en een diagnose van autisme spectrum disorder (ASD) bij het kind op de leeftijd van
gemiddeld 3,7 jaar (Croen, 2011). Het betreft een databaseonderzoek waarin bij kinderen met de
diagnose ASD retrospectief werd gekeken naar SSRI-gebruik (in feite: het ophalen van de betreffende
medicatie uit een apotheek) van de moeder tijdens de zwangerschap; er werden per casus vijf
gematchte controles gezocht. Het gebruik van een SSRI in het eerste trimester van de zwangerschap
zou een OR van 3,8 geven op autisme.
De auteurs zelf houden veel slagen om de arm en concluderen dat SSRI-gebruik waarschijnlijk geen
belangrijke risicofactor is voor het ontstaan van autisme bij het kind. De genetische component is
waarschijnlijk veel groter.
62-4

Download Report