Foto’s: Truus Groen, 100x100 LOAG Suicide, manie en depressie 29 oktober 2014 Rob Kok Psychiater/epidemioloog B Klinisch Centrum Ouderen Parnassia Groep, Den Haag Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Geen  Sponsoring of onderzoeksgeld  Honorarium of andere (financiële) vergoeding  Aandeelhouder  Andere relatie, namelijk … Depressie bij ouderen Handboek ouderenpsychiatrie, 3e druk de Tijdstroom 2010 vd Mast, Heeren, Kat, Stek, Vandenbulcke, Verhey Addendum ouderen (bij multidisciplinaire richtlijn depressie, 2008) zie www.ggzrichtlijnen.nl Inhoud • prevalentie/risicofactoren • diagnostiek • behandeling Vraag Mythe of niet: de prevalentie van ‘major depression’ is bij ouderen hoger dan bij jonger-volwassenen → Prevalentie Bevolkingsstudies : review Beekman, Br J Psychiatry 1999, Copeland idem – depressieve klachten : 30 - 35 % – depressieve syndromen : 10 - 15% – depressieve stoornis (‘major’) : < 2 % Veel ouderen hebben dus depressieve klachten doch geen depressieve stoornis (borderline depression, minor depression, subthreshold depression, subclinical depression, e.v.a. namen, zie Pincus Br J Psychiatry 1999) Minor depression 2-4 symptomen (i.p.v. minimaal 5 bij MDD) plus significante beperkingen in functioneren Psychiatrische diagnostiek is niet gelijk aan symptomen tellen. Vaak ontwikkeling tot ‘major depression’ (MDD) Deels zelfde consequenties: complicaties, gebruik van gezondheidszorg, mortaliteit Dus niet negeren! Vasculaire depressie hypothese • depressie door bepaalde structurele hersenafwijkingen t.g.v. vaatafwijkingen • conceptueel veel vraagtekens • vaker klinisch beeld van psychomotore remming, initiatiefarmoede, anhedonie, cognitieve stoornissen en weinig somberheid • mogelijk slechtere prognose m.b.t. behandeling zie b.v. Heeren TvP 2000, Baldwin Br J Psychiatry 2002 Risicofactoren Review Cole, Am J Psychiatry 2003 – rouw – lichamelijke handicaps – eerdere depressie – vrouwelijke geslacht – slaapstoornissen Review Bruce, Biol Psychiatry 2002 – negatieve life-events (b.v. verlies partner) – chronische moeilijkheden – lichamelijke ziekte / handicap – trauma op jonge leeftijd (b.v. incest) – weinig sociale steun – persoonlijkheid (direkt, mediator) Somatische medicatie kan depressies veroorzaken? Waarschijnlijk vooral ‘minor depressions’ of depressieve klachten, geen depressieve syndromen Belangrijkste oorzaken – ibuprofen, propanolol, nifedepine, captopril, flunarizine – groepen: niet-selectieve beta-blockers, Ca-antagonisten, NSAID’s, syst. cortocosteroiden, H2-receptorblockers proefschrift Ton Dhondt, 2003, Iatrogenic origins of depressions in the elderly, en ook Int J Geriatr Psychiatry 1995 Luijendijk et al. J Clin Psychopharmacology 2011 Diagnostiek Verschillen met jonger-volwassenen: • d.d. met dementie, rouw, levensmoe • grotere kans op somatische oorzaak Dus meer onderzoek: • meetinstrumenten / heteroanamnese • lichamelijk onderzoek, lab., soms MRI Meetinstrumenten bij depressies -1De werkgroep beveelt aan standaard bij oudere patiënten met een depressie te screenen op cognitieve achteruitgang met de S-MMSE (Gestandaardiseerde MMSE) Addendum ouderen, Trimbos instituut 2008 Meetinstrumenten bij depressies -2Elke oudere die start met behandeling, medicamenteus of niet-medicamenteus, zou voor het starten en tijdens de behandeling minimaal elke 3 maanden geëvalueerd moeten worden Addendum ouderen, Trimbos instituut 2008 Meetinstrumenten bij depressies -3Het evalueren van de behandeling, dan wel het bepalen van de ernst van een depressie kan het beste met de MADRS of HRSD, bij niet hierin getrainden is de GDS een redelijk alternatief Addendum ouderen, Trimbos instituut 2008 Valkuilen diagnostiek Overdiagnostiek b.v. DSM items depressie bevatten ook algemene lichamelijke kenmerken (hoe depressie vaststellen bij terminale kankerpatiënt?), idem m.b.t. depressie meetschalen zoals HAM-D Onderdiagnostiek Teveel begrip geeft “wegverklaren” van de depressie “logisch dat u depressief bent na een CVA / verlies van uw partner” The presence of a reason for the depression is not a good reason to ignore the presence of the depression Older persons do not usually mask depressive symptoms more than younger persons when the clinician probes for the presence of a depressed mood Blazer, depression in later life, 1993 Behandeling Specifieke aspecten bij ouderen: • • • • • veranderde farmacokinetiek/dynamiek doseringaanpassingen eerder bijwerkingen vaker interacties met somatofarmaca soms trager optredend effect Gildengers et al, J Affect Disorders 2002, 177-184 Vraag Mythe of niet: start low, go slow → Dosisaanpassingen bij ouderen • Individuele verschillen tussen ouderen zijn groter dan tussen jongeren • Dus grotere variatie in doseringen nodig, soms zeer laag, soms net als bij jonger-volwassenen. Dus vuistregel ½ - ⅓ van de dosis bij volwassenen is onjuist. Spiegel!! • ‘Start low, go slow’≠ evidence based (start low, then go!!) Bijwerkingen • Stop niet te snel vanwege lichamelijke klachten die de patiënt (of u) aan het middel toeschrijven • De meeste lichamelijke klachten nemen af tijdens behandeling en zijn vitale depressiesymptomen (of pre-existente lichamelijke symptomen) (Miller et al, J Ger Psych Neurol 1991) • Neem een checklist af met meest voorkomende bijwerkingen voor start medicatie • Drop out rate in meta-analyse 37 RCTs; TCA (24.4%) > SSRI (18%) (Wilson & Mottram 2004) • Cohortstudie, N > 54.000, 3 klassen antidepressiva: SSRIs meeste valneiging, hyponatriemie, overige AD meeste mortaliteit, TS, fracturen, CVA/TIA, epilepsie, TCA nergens de slechtste (Coupland et al. BMJ 2011) Snelheid intreden effect • het effect begint pas na 3-6 weken bij goede dosis langzaamaan duidelijk te worden, maar soms duurt dit bij ouderen nog langer • goed hulpmiddel; meetinstrumenten afnemen in deze periode (en voor starten met behandeling) • veel psycho-educatie in deze periode Vraag Mythe of niet: de prognose van behandeling van depressies is bij ouderen slechter dan bij jonger-volwassenen? Psychiatrische stoornissen minder effectief te behandelen? Vergelijking met “common diseases”: hypertension, stroke, COPD, heart failure, acute migraine, ulcerative colitis, Parkinson’s disease, rheumatoid artritis, infectious diseases, breast and lung cancer etc. Prognose na antidepressiva Prognose is goed als behandeling dat ook is (“assertive / aggressive treatment strategies”) Vele reviews tonen aan dat de effectiviteit van antidepressiva bij ouderen vast staat en vergelijkbaar is met jongervolwassenen Mittmann, J Aff Disorders 1997, 191-217; Menting, Int Clin Psychopharmacology 1996, 165-175; McCusker, Ann Int Medicine 1998, 705-712; Williams, Ann Int Med 2000, 743-756; Katona, J Affect Disorders 2002, 47-52; Wilson et al, Cochrane Review, Issue 1, 2002; Taylor, Neuropsychopharmacolgy, 2004; Mottram, Cochrane review 2006, Nelson et al., Am J Geriatr Psychiatry 2008, Rajji et al., Drugs Aging 2008, Sneed et al., Am J Geriatr Psychiatry 2008, Mukai et al., Clin Therapeutics 2009, Tedeschini et al., J Clin Psychiatry 2011 , Kok et al., J Affect Disorders 2012 Conclusies meta-analyses antidepressiva Effectiviteit staat net zo vast als bij jong-volwassenen (uitzondering Tedeschini 2011) Als er al minder effect is bij ouderen, dan kan dat verklaart worden door onderbehandeling (Wang et al., 2005) en/of somatische comorbiditeit (Tedeschini 2011) Geen aanwijzingen verschil in effectiviteit tussen TCA, SSRI, overige antidepressiva Ook bij ernstige depressies geen verschil in effectiviteit aantoonbaar, doch weinig studies hiernaar NNT voor response 6,7 (95% BI 4,8-10) Minder effectief bij somatische comorbiditeit? Niet geselecteerd op leeftijd maar op somatische comorbiditeit: Meta-analyse van RCTs bij depressie met chronische somatische aandoeningen (CVA, Parkinson, cardiovasculair, COPD, DM, kanker, e.a.) : 63 placebogecontroleerde RCTs geïncludeerd SSRI TCA RR non-response 0,83 (0,71-0,97) 0,55 (0,43-0,70) RR non-remissie 0,81 (0,73-0,91) 0,70 (0,40-1,25) RR drop out tgv bijwerkingen 1,80 (1,16-2,78) 2,00 (0,99-3,57) Beste eerste keus : waarschijnlijk SSRIs Pharmacological interventions for people with depression and chronic physical health problems; systematic review and meta-analyses of safety and efficacy. Taylor D, Meader N, Bird V, Pilling S, Creed F, Goldberg D. Br J Psychiatry 2011;198:179-88 Minder effectief bij somatische comorbiditeit? Idem: niet geselecteerd op leeftijd maar op somatische comorbiditeit Meta-analyse van RCTs bij depressie met somatische aandoeningen (CVA, Parkinson, cardiovasculair, COPD, DM, kanker, e.a.) : 51 placebogecontroleerde RCTs geincludeerd OR op response : 2.33 (95% BI 1,80-3,00), NNT=6 Effect geldt voor SSRIs (OR 1,9) en TCAs (OR 3,9) Echter ook aanwijzingen voor pubicatiebias Rayner at al., Antidepressants for depression in physically ill people, Cochrane review, 2010 Conclusie leeftijd, somatische comorbiditeit en effectiviteit Als er al een leeftijdseffect is bij antidepressiva, dan is dit waarschijnlijk secundair aan onderbehandeling en somatische comorbiditeit NNT bij somatische comorbiditeit ongeacht leeftijd (= 6, Rayner 2012) verschilt niet van die bij ouderen ongeacht somatische comorbiditeit (= 6,7 Kok 2012) Invloed op effectiviteit van antidepressiva is mogelijk geringer dan i.h.a. word aangenomen ECT wordt effectiever als je ouder wordt! Effectiviteit van antidepressiva bij volwassenen Verschil met placebo is afhankelijk van ernst van de depressie! Kirsch, PLOS 2008 Welk antidepressivum als voorkeursmiddel? Als eerstekeusmiddel raden wij een SSRI aan met hetzelfde doseringsschema als bij jonger-volwassenen. Alleen bij somatisch zieken en bij dementiepatiënten valt een lagere startdosis te overwegen. Addendum ouderen, Trimbos instituut 2008 Wanneer geen SSRI / modern antidepressivum Bij ernstige, psychotische of in de GGZ opgenomen ouderen en bij non-respons op een eerstekeusmiddel is nortriptyline geïndiceerd, waarbij met een lagere dosering als bij volwassenen wordt gestart maar wel snel wordt opgehoogd. Een spiegelbepaling zou standaard moeten plaatsvinden bij de subgroepen waar een TCA is geïndiceerd en zeker bij nonresponse. Addendum ouderen, Trimbos instituut 2008 Richtlijn behandeling • stap 1: SSRI of andere non-TCA • stap 2: TCA met spiegelcontrole Daarna: alleen hierin ervaren psychiaters! • stap 3 : lithiumadditie • stap 4 : irreversibele MAO-remmer (overslaan?) • stap 5 : ECT (op indicatie -veel- eerder) overige opties (T3, combinatie antidepressiva, psychostimulantia, buspirone, carbamazepine / valproaat, oestogenen, pindolol, e a.): slechts casereports en open studies! Antidepressiva: praktisch SSRI • • • • enige voorkeur voor (es)citalopram en sertraline: minder interacties i.h.a. geen dosisaanpassing nodig soms: interacties, hyponatriaemie (tevoren Na bepalen) geen absolute contra-indicaties TCA • duidelijke voorkeur voor nortriptyline, wel lager doseren. Start 10 of 25 mg, opbouwen elke 2-4 dagen met 10-25 mg, tenzij ernstige bijwerkingen • altijd spiegel bepalen (bij 50-75 mg) • tevoren ECG bepalen. Absolute contra-indicatie; MI ≤ 3 mnd., overleg bij twijfel met cardioloog en opnieuw ECG • let op cardiale bijwerkingen (kinidineachtig, o.a. QT↑), orthostatische hypotensie Niet alleen pillen! Psychosociale aspecten behandeling depressie • geef veel voorlichting over depressie (folder, boek) • idem over antidepressiva; bijwerkingen, uitblijven van verbetering in 1e maand • vraag actief naar bijwerkingen en compliance • optimaliseer de somatiek en/of beperk de gevolgen (bril / gehoorapparaat, rollator, etc.) • non-specifieke factoren: bied hoop, steun, werk gestructuureerd, empathie (kwaliteit relatie!), bejegening, motivatie Overige interventies Vele reviews tonen aan dat psychotherapie even effectief is als antidepressiva, en mogelijk de voorkeur verdienen bij lichte-matig ernstige depressies. Bewegingstherapie (1 review met 13 RCT’s) is effectief bij ouderen (Sjösten e.a. 2006) Eindresultaat Bipolaire stoornissen • • • • Bipolaire 1 stoornis Bipolaire 2 stoornis Cyclothyme stoornis Bipolaire stoornis NAO • Stemmingsstoornis door een somatische aandoening of een (genees-) middel Bipolaire stoornissen bij ouderen • Lagere prevalentie bij ouderen, maar lateonset (>50e) is niet uitzonderlijk • Geen aparte richtlijnen, amper of geen RCTs, geen aparte meetinstrumenten Diagnostiek bipolaire stoornissen bij ouderen • Symptomen ± als bij jong-volwassenen (minder euforie?) • Denk dan aan secundaire manie (m.n. neurologisch, endocrien, medicatie) • Cavé overdiagnostiek bij drukke, geagiteerde beelden (m.n. delier, dementie, psychotische depressie, schizofrenie) Behandeling • Geen principiële verschillen met jongervolwassenen • Dus: lithium e.a. stemmingsstabilisatoren, antipsychotica, psychosociale interventies, etc. Wat is de rol van de klinisch geriater hierbij? medicatie • Start low, go slow but go all the way ? • Spiegels zoals bij jong-volwassenen (lithium ook laag normaal, 0.4-0.6 ??) • Vaker interacties met somatische medicatie • Let op somatische gevolgen van m.n. lithium (nierfunctie) lithium • Langere halfwaardetijd (tot 36-48 uur) • Steady state dan pas na 10 dagen • Start 200-400 mg, verhogen elke 4-7 dagen met 200 mg naar 600-800 mg • Snellere intoxicaties bij uitdroging en somatische ziekten Zie b.v. Dols e.a., Tijdschift voor Psychiatrie 2012 Suïcidaliteit Prevalentie • Suïcidale ideatie : 0.7 – 17 % • Suïcide : sterke toename bij ouderen – mannen > 75 jaar 55.7/100.000 – vrouwen > 75 jaar 18.8/100.000 O’Connell et al, BMJ 2004 • In Nederland ongeveer 1600 suïcides/jaar Ongeveer 25% betreft 60+ • Suïcidepogingen: 94.000 (op SEH 15.000) Depressiviteit en suïcidaliteit is – ook bij ouderen- geen normale reactie op veranderde lichamelijk en psychosociale omstandigheden Suïcide bij ouderen vaker weloverwogen balanssuïcide?? / levensmoeheid?? van Heeringen, Handboek ouderenpsychiatrie 2010 Risicofactoren voor suïcide Altijd een gevolg van een samenloop van omstandigheden, er is nooit één oorzaak • mannelijk geslacht • oudere leeftijd • psychiatrische stoornis (depressie, schizofrenie/psychose, alcoholdrugsverslavingen, persoonlijkheidsproblematiek, dementie); 71-97%! • recente verlieservaringen (rouw) e.a. life-events, interpersoonlijke conflicten • eenzaamheid / beperkte sociale steun • pijn, (vele) lichamelijke problemen of ziekten • eerdere suïcidepogingen • suïcidaliteit in familie Beschermend; gehuwd, religie, levenssatisfactie, sociale steun, goede coping (zie o.a. O’Connell et al, BMJ 2004) Stress-kwetsbaarheid model Uit: MDR Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag Schema voor diagnostiek Uit: MDR Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag Inschatting suïcidaliteit • • • • • • inventarisatie stress- en kwetsbaarheidsfactoren diagnostiek m.b.t. psychiatrische stoornis kontakt, kontakt, kontakt !!!!!!! inschatting gevaarscriteria (IBS) meetinstrumenten: onvoldoende sensitief en specifiek non-suïcide afspraken = zinloos → Wie moet en kan wat? • Herkennen van suïcidaal gedrag en uitvoeren van een oriënterend onderzoek behoort tot de basisvaardigheden van alle artsen, verpleegkundigen en psychotherapeuten in de gezondheidszorg • Het onderzoek naar etiologie en pathogenese van het suïcidale gedrag en de indicatiestelling voor behandeling zijn specialistische vaardigheden die worden uitgevoerd door een deskundige die daartoe bevoegd en bekwaam is Uit: MDR Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag Behandeling Eerste interventies: wat moet er nu gebeuren, hoe, waar? contact maken, veiligheid bevorderen, verhelderen oorzaken, beïnvloeding aanleidingen, beschermende factoren versterken, indicatiestelling setting, continuïteit van zorg regelen Langetermijn behandeling • behandeling psychiatrische stoornis – behandeling depressie • aangetoond: antidepressiva, lithium, ECT • meerdere RCTs, bij ouderen zie b.v. PROSPECT – behandeling psychose (m.n. clozapine) – behandeling persoonlijkheidsstoornissen : psychotherapie • behandeling stress- en kwetsbaarheidsfactoren Uit: MDR Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag Meta-analyse Stone (BMJ 2009) Preventie • • • • • publieksvoorlichting: erover praten (?) m.n. goede depressie- of psychosebehandeling bevordering sociale kontakten (b.v. telefooncirkel) beperking beschikbaarheid suïcidemiddelen screening door huisartsen, thuiszorg, verzorgings/verpleeghuispersoneel • systematische beoordelingen in de GGZ (?) Conclusie • Oorzakelijke factoren zijn grotendeels bekend, maar komen zo veel voor dat de specificiteit van predictie gering is • Diverse behandelopties zijn effectief gebleken in wetenschappelijk onderzoek, behandeling van depressie is de belangrijkste interventie