Workshop medicatie bij angststoornissen Alejandro Goilo Joanneke van der Linde Workshop medicatie bij angst Farmacotherapie angst stoornissen in vogelvlucht Casuïstiek Dhr. A Eigen inbreng Eventueel Mw. B Mw. C Vragen/discussie Hoe vaak komen specifieke angststoornissen voor? (lifetime prevalentie) Enkelvoudige fobie (EF): Gegeneraliseerde Angst Stoornis (GAS): Paniekstoornis (PS): Agorafobie-PS (AF): Sociale Fobie (SF): Dwang (OCS): Enigerlei angststoornis 19,6%! (Nemesis-2) 7,9% 4,5% 3,8% 0,9% 9,3% 0,9%* Bij behandeling van elke angststoornis de keuze tussen: 1. medicatie 2. psychologische behandeling In ieder geval medicatie bij: Ernstige depressie naast de angstklachten Ernstig vermijdingsgedrag door de angst (bij Paniek st.) Lange ziektegeschiedenis/psychotherapeutische behandeling na 6 maanden niet voldoende werkzaam Nb. Regelmatig combinatie van beide behandelingen Hoe wordt bepaald welk medicijn voorgeschreven wordt? Bewezen werkzaam voor het type angststoornis Bijwerkingen en risico’s (bijv. zwangerschap) Andere ziekten, psychiatrische aandoeningen, medicatie Positief effect in verleden op specifiek medicijn tegen angst Familieleden met soortgelijke angstklachten die goed reageren op specifiek medicijn Protocol: indien medicijn uit stap 1 niet werkzaam, door naar stap 2, etc. Welke medicijnen worden gebruikt bij behandeling van angststoornissen? Antidepressiva SSRI’s o.a. citalopram, fluoxetine, paroxetine SNRI’s m.n. venlafaxine, duloxetine Tri Cyclische Antidepressiva m.n. clomipramine/imipramine MAOI fenelzine Benzodiazepines clonazepam, alprazolam, diazepam, lorazepam Antipsychotica Quetiapine, olanzapine, risperidon, haloperidol Wat doen antidepressiva? Afname van: Paniekaanvallen in ernst en frequentie Vermijdingsgedrag Specifiek sociaal fobische angst Dwanggedachten en dwanghandelingen Piekeren Autonome angstsymptomen zoals gespannenheid Slaapproblemen en spierspanningsklachten Depressieve klachten Bijwerkingen Antidepressiva: Misselijkheid Hoofdpijn Darmklachten Toename van spanning/angstklachten Slaperigheid of slapeloosheid Heftige dromen Droge mond Obstipatie Seksuele functiestoornissen Meer kans bij hogere dosis Verdwijnt volledig na staken medicijn Gewichtstoename vaak op langere termijn Het starten van antidepressiva: In 2-5 weken naar streefdosis Eerste weken bijwerkingen Angst- en paniektoename bij paniekstoornis Laag starten en langzaam verhogen Kortdurend zo nodig benzodiazepine Effect bij paniekstoornis meestal pas na 6 weken merkbaar Effect bij sociale fobie meestal pas na 12 weken merkbaar Effect bij OCS meestal pas na 12 weken merkbaar Hoe lang duurt de behandeling met medicatie? Antidepressiva: Langdurig doorbehandelen Bij langdurig gebruik blijft effect Na 1 jaar dosis verlaging overwegen Dan per 12 weken evalueren Bij een deel van de patiënten blijkt onderhoudsbehandeling noodzakelijk Wat doen benzodiazepinen? Verminderen tijdelijk angst binnen enkele uren Rustgevend Spierontspannend Veelvoorkomende bijwerkingen benzodiazepinen Verminderde alertheid, concentratievermogen en de motorische vaardigheid (autorijden wordt afgeraden) Risico op verslaving, rebound- en andere onttrekkingssyndromen Geheugenstoornissen Afvlakking van de subtiliteit van het psychisch functioneren Zo kort mogelijk! Richtlijnen farmacotherapie Cognitieve gedragstherapie SSRI SSRI/SNRI > additie Atypisch AP(ocs) Clomipramine > additie Atypisch AP(ocs) Benzodiazepinen (PS) Mao-remmer Fenelzine (PS,SF) Dagelijkse Praktijk Comorbiditeit Depressieve stoornis: tientallen % bij alle angststoornissen tot wel 50 % bij sociale angststoornis en GAS Onderzoek wijst uit: eerst behandelen van depressie Comorbiditeit ADHD bij 15-20% (Studie Anke Roodbergen) Sandra Kooij PsyQ ADHD Den Haag: Behandel angststoornis met hoge dosis SSRI heeft voorkeur boven CGT Comorbiditeit Middelenmisbruik Alcohol Benzodiazepinen Cannabis Angst bij andere stoornissen Cognitieve stoornis bijv dementie Psychotische stoornis, bijv. schizofrenie Depressieve stoornis Somatoforme stoornis Persoonlijkheidsstoornis, bijv borderline ADHD Afhankelijkheid alcohol/benzo’s Eetstoornis Slaapstoornis 25 25 De heer A Ik durf niet naar kinderen te kijken Ik ben bang dat ik pedofiel ben Ik ben een slecht mens Ik ben weerzinwekkend Ik ben bang dat ik gisteravond op een feestje verteld heb dat ik pedofiel ben Ik sms en mail niet, want misschien sms ik dat ik pedofiel ben De heer A 29 jaar, student hbo Agressieve en seksuele dwangedachten (hoofdklacht) Dwanghandelingen Depressie Suïcidale gedachten Cannabis, alcohol, benzo’s DSM IV AsI 300.3 Obsessieve compulsieve stoornis 300.4 Dysthyme stoornis 304.30Cannabisafhankelijkheid AsII 301.83Borderline persoonlijkheidsstoornis AsIII Astma, hernia diafragmatica, ibs As IV geen psychosociale stressoren As V GAF 50 Medicatie Clomipramine 75mg 1 dd 2,5 tab Aripiprazole 15mg 1 dd 1 tab Diazepam 2mg 2 dd 3 tab Somatische medicatie Voorheen: Paroxetine 60mg onvoldoende effect Citalopram 60mg onvoldoende effect Olanzapine 5mg forse gewichtstoename Protocol OCD Stap 1 exposure en responspreventie Ik word zo bang van exposure, geef mij maar pillen ! Protocol OCD SSRI Ander SSRI Additie van een lage dosis atypisch antipsychoticum Clomipramine Clomipramine met een atypisch antipsychoticum clomipraminespiegel Clomipramine 0.16 mg/l Desmclomipramine 0.21 mg/l Clomi+desmclomi 0.37 mg/l Post protocol Fluvoxamine additie bij clomipramine Fluvoxamine remt de omzetting van clomipramine naar desmethylclomipramine Hogere clomi/desmclomi ratio Hogere somspiegel Cave de clomipraminespiegel kan tot 9x toenemen Metabolisme clomipramine clomipramine I Fluvoxamine - I cyp1A2 I cyp 2C19 I cyp 3A4 I desmethylclomipramine Risico’s Serotonerg syndroom Toxische clomipramine spiegel Toegenomen bloedingsneiging Overige interacties Risico’s Help, ik word zo bang van pillen geef mij maar exposure ! A Szegedi (1994) 22 patiënten 17 aanzienlijke verbetering (CGI slore 2 of 3) Controle spiegels, ECG, EEG werkwijze Verminder de dosis clomipramine fors (hoeveel ? 65-75%?) Voeg langzaam fluvoxamine toe Prik regelmatig spiegels De heer A Clomipramine 75mg 1 dd 1,5 tab Fluvoxamine 50mg 1 dd 1 tab Diazepam 2mg zn 1 tab Clomipramine 0.15 0.26 Desmclomi 0.070 0.17 Som 0.22 0.43 0.16 mg/l 0.054 mg/l 0.22 mg/l Mw. B Anamnese Al jaren piekeren, angst, somberheid en paniek klachten Nu sprake van somberheid na rechtzaak ex Meerdere vitale kenmerken Heeft last van nachtmerries m.n. vluchten met zoontje van ex en tevens herbelevingen ivm mishandelingen Piekert de hele dag door over o.a. financien, eigen gezondheid, gezondheid vriendinnen, huishouden,werk, uwv Schrikachtig, raakt van veel in paniek Pysch VG Meerdere depressieve episodes 2000-2003 groepsbehandeling en voorschrift medicatie (weet niet meer welke) Medicatie ivm somberheid, is AD maar pte weet niet meer welke 2013 i.v.m. somberheid en paniek psychtherape bij psychologen 2013 behandeling met sertraline door HA In VG veelvuldig door 2 verschillende mannen mishandeld, stalking, met de dood bedreigd Waarschijnlijk getuige geweest van een moord DSM IV As I 309.81 Post Traumatische Stress Stoornis 300.02 Gegeneralisserde angst stoonis 296.32 Depressie, herhaald, matig As II 799.9 Uitgestelde diagnose As III Hernia Lumbalis As IV Problemen binnen primaire steungroep Problemen gebonden aan sociale omgeving Werkproblemen As V GAF 50 Medicatie Oxazepam 10mg 4dd1 Diclofenac 1dd ivm rugklachten zn Voorheen: Sertraline en twee andere AD Allen gestaakt wegens heftige bijwerkingen (binnen een paar weken tot een maand) Beloop Aanvankelijk in verband met slaapproblemen mirtazapine Na langdurig psychoeducatie start citalopram in druppelvorm Voorzichtige opbouw. Controle bij pte gelaten m.b.t. ophogen Zit nu op 10 druppels per dag Geen bijwerkingen ervaren Niet klachten vrij maar GAS klachten zijn beduidend minder, verbetering slaap Boodschap Start low, go slow Patiënten met angstklachten zijn extreem gevoelig voor bijwerkingen, angstig dat medicatie iets in hun lichaam gaan doen Mw C Mw C 40 jaar gescheiden 1 zoon, nieuwe partner ADHD Paniekstoornis met agorafobie Met voorbehoudsmiddel zwanger Voorgeschiedenis doodgeboren kind en 5x miskraam Medicatie Citalopram 30mg 1 dd 1 tab Oxazepam 10mg 2 tab an zn 2x 0,5 tab extra Na afbouw oxazepam toename paniek Borstvoeding? Aanbevelingen Risico onbehandelde angst of depressie Geen aanwijzingen om SSRI gebruik te ontraden Zwangerschap voor/nadelen afwegen Postpartum ssri continueren Geen indicatie voor overname 2e lijn Bij voorkeur geen paroxetine of preconceptioneel en 1e trimester max 20mg25mg Aanbevelingen Verhoogd risico op cardiale septumdefecten van max 1,5% Risico’s op overige afwijkingen is zeer laag Vanwege risico op PPHN pasgeborene minimaal 12 uur observeren Paroxetine of sertraline verdient de voorkeur tijdens borstvoeding Lange termijn effecten van SSRI’s zijn onvoldoende onderzocht