第39回日本救急医学会総会・学術集会救急気道管理に関する前向き観察研究当センターでのドクターカーと救急外来における救急気道管理についての調査 1大阪府済生会千里病院千里救命救急センター 2オレゴン健康科学大学公衆衛生大学院 3マサチューセッツ総合病院、4川口市立医療センター 5Japanease Emergency Medicine Research Alliance (JEMRA) 重光胤明1,5 澤野宏隆1 佐藤秀峰1,5 渡瀬博子2,5 萩原佑亮4,5 長谷川耕平3,5 一柳裕司1 大津谷耕一1 西野正人1 林靖之1 甲斐達朗1 第39回日本救急医学会総会・学術集会ＣＯＩ開示筆頭発表者: 重光胤明演題発表に関連し、開示すべきCO I 関係にある企業などはありません研究助成金 – St. Luke’s Life Science Institute Grant (Hasegawa K.) – Richard Wuerz Clinical Research Grant from Harvard Medical School (Hasegawa K.) 背景 • 近年プレホスピタルケアが普及し、その重要性が広く認識されつつある • 医師が現場で緊急処置を行う機会が増えており、気道管理はその中でも頻度が高い • 出動現場は手術室や初療室での挿管とは環境が大きく異なるが、プレホスピタルにおいて医師が施行する気道管理に関する研究は少ない目的 • ドクターカー(DC)で出動し現場で気道管理を行った症例について当院初療で行ったものと比較し、その実態を明らかにする方法 Study Design • データ収集 The Japanese Emergency Airway Network（JEAN）として、初療における気道管理症例を前向きに記録し、DC症例についても同様に記録した • 倫理委員会本研究は済生会千里病院倫理委員会にて承認を受けた方法 Selection of Participants • 対象患者当院初療とDCにおいて行われたすべての気管挿管症例を対象としたが、DCに搭乗しない初期研修医が初療で施行した症例は除外した • 観察期間 2011年2月から8月までの7ヶ月にわたって上記基準を満たす症例を前向きに検討した方法 Measurements • 患者背景、成功率、挿管方法、使用薬剤、合併症について記録した • DCにおける気道管理を、当院初療における気道管理と比較して検討した結果 • 7か月の観察期間において対象基準を満たしたものは265例であった • 261例で記録が回収され、回収率は98.5%であった • 初期研修医が施行した症例を除外した結果、初療での気管挿管は145例、DCは80例であった結果 Characteristics 性別 (男性) 平均年齢内科気道閉塞呼吸不全ショック心肺停止意識障害外傷頭部外傷顔面・頸部外傷ショック心肺停止気道熱傷その他初療 (n=145) 84 (57.9%) 57 105 (72.4%) 15 (10.3%) 11 (7.6%) 21 (14.5%) 21 (14.5%) 36 (24.8%) 30 (20.7%) 12 (8.3%) 7 (4.8%) 5 (3.4%) 6 (4,1%) 0 10 (6.9%) DC (n=80) 54 (67.5%) 68 71 (88.8%) 4 (5%) 11 (13.8%) 1 (1.3%) 43 (575%) 17 (21.3%) 5 (6.3%) 1 (1.3%) 0 0 4 (5%) 0 4 (5%) p値 0.16 <0.01 <0.01 0.17 0.14 <0.01 <0.01 0.54 <0.01 0.03 0.05 0.09 0.67 0.67 結果成功率心停止を含む全症例初療 DC (n=145) (n=80) 初回成功 104 (71.7%) 64 (80.0%) 2回以内に成功 130 (89.7%) 73 (91.3%) 心停止を除いた症例初療 DC (n=118) (n=37) 初回成功 84 (71.2%) 28 (75.7%) 2回以内に成功 105 (89.0%) 33 (89.2%) p値 0.17 0.70 p値 0.59 0.97 結果使用薬剤心停止を除いた症例 RSI 筋弛緩のみ鎮静 and/or 鎮痛薬剤なし初療 DC (n=118) (n=37) 28(23.7%) 6 (16.2%) 3 (2.5%) 1 (2.7%) 47 (39.8%) 14 (37.8%) 40 (33.8%) 16 (43.2%) RSI, rapid sepuence intubation p値 0.34 0.96 0.83 0.30 結果使用薬剤ごとの成功率 RSIでの成功率初回成功 2回以内に成功初療 (n=28) 21 (75.0%) 24 (85.7%) DC p値 (n=6) 4 (66.7%) 0.67 5 (83.3%) 0.88 鎮静鎮痛での成功率初回成功 2回以内に成功初療 DC p値 (n=47) (n=14) 38 (80.9%) 11 (78.6%) 0.88 45 (95.7%) 13 (92.9%) 0.67 薬剤なし初回成功 2回以内に成功初療 DC p値 (n=40) (n=16) 23 (57.5%) 13 (81.3%) 0.10 34 (85.0%) 14 (87.5%) 0.81 結果挿管器具挿管器具喉頭鏡喉頭ファイバービデオ喉頭鏡初療 DC (n=145) (n=80) 142 (97.9%) 79 (98.8%) 2 (1.4%) 1 (0.7%) 1 (1.3%) p値 0.80 0.55 結果合併症を起こした症例数とその詳細合併症初療 (n=145) 9 (6.2%) 合併症を起こした症例合併症の詳細嘔吐 3 気道損傷食道挿管 6 主気管支挿管 3 低血圧 5 カフ損傷低血圧, 収縮期血圧<90mmHg 合計件数 17 (1.7%) 0 (3.3%) (1.7%) (2.8%) 0 (9.4%) DC p値 (n=80) 6 (7.5%) 0.71 1 (1.3%) 1 (1.3%) 3 (3.8%) 0 0 1 (1,3%) 6 (7.5%) 考察 • DCで気道管理を要した症例は初療と比較して平均年齢が有意に高かったが、DC症例は全体的に平均年齢が初療より高いことと一致する • また内因性疾患の頻度が有意に高く、外傷の頻度が有意に低かった。これは当院において外傷に対してはDCの有用性が低く出動件数自体が少ないためである • 現場での気管挿管は、場所が狭かったり、人員が少なかったりと、環境が厳しいことが多いが、挿管試行回数には差がなかった考察 • 使用薬剤に有意差はなかったが、DCではRSIが少なく薬剤を使用しない気管挿管が多い傾向にあった • 現場での気管挿管は、特に挿管困難時の対応が難しいため、筋弛緩薬の使用に慎重になっていることが影響している • 合併症には有意差がなく、2回以内の成功率にも差がなかったことから、プレホスピタルの現場でも安全に気道管理が行われていることが示唆された限界 • DCでの気管挿管は心停止を除くと症例数が少なく、統計学的な検討が不十分かも知れない • 単施設研究であり、外傷が少ない、現場では筋弛緩薬を意図的に使用しないようにしているなどの偏りが見られるかも知れない結論 • 当院におけるプレホスピタルでの気道管理について報告した • DCでは現場の状況が整っているとは限らないが、合併症や試行回数に差はなく安全に気道管理が行われている • 多施設共同研究により症例を蓄積し、さらなる検討を行うことを計画中である