体重コントロール不良者に対する体重増加適正化への取り組み ○ 青柳直樹（１）弥富秀江（1）蒲池桂子（2）冨田兵衛(1)(3) 優人クリニック（1）女子栄養大学（2）東京大学医学部附属病院腎臓・内分泌内科（3）【目的】 • コンプライアンス不良による過度の体重増加は心不全をはじめとした様々な合併症、透析中の血圧低下等の要因となり、透析患者のQOLを著しく阻害する。当院では月１回行なわれているカンファレンスにおいて、2005年4月より前月の体重増加率、当月の検査結果を振り返り、それらを元に全患者に対し指導を行った。その効果について報告する。【方法】 • 毎月食事チェック表を配布し（表1）栄養士より透析中にベッドサイドにて食事指導を行った。 • 体重増加率（中2日5.5％以下、中1日4％以下）血液検査結果の院内目標値（表2参照）を設定した。 • 前期採血後にカンファレンスシート（表3）を作成しK、P、Ca、Ca×P積、Ht、Kt/ｖ、平均体重増加率等について順位付けを行なった。ーカンファレンスの内容よりー • 体重コントロール不良者に対し、穿刺担当者及びその日のリーダーが各患者へ問題点を話し、注意を促した（その他のスタッフは患者からの質問が無ければ、体重増加、血液検査結果等についての指導は行わない事とした）。 • 翌月初めに前月のレポート（表3）を全患者に渡した。【対象】 • 2005年4月及び2006年4月において当院にて週3回の透析を行なっていた50名性別男性 40名糖尿病有無有 14名尿量/day 無 24名女性10名無 36名有26名（475ml ±387.6ml /day）透析歴年齢 70.9±65.7ヶ月 63.92±12.97歳 2005年4月時点、目標体重増加率未達成者における2006年4月時体重増加率比較 8 12 ※※※p＜0.0001 10 体重増加率（％） ※※※ 体重 6 増加率 4 （％） 8 6 4 2 2 0 0 2005 2006 2005 2006 2005年4月時点、目標体重増加率達成者における2006年4月時体重増加率比較 8 6 体 7 重増 6 加率 5 （％）体 5 重増加 4 率（％） 3 4 3 n.s. 2 2 1 1 0 0 2005 2006 2005 2006 無尿者体重増加率（中2日） ※※ 体重増加率（％） ※※ｐ＜0.05 7 6 5 4 3 2 1 0 2005年 2006年体重増加率（中2日） ※※ 体重増加（％） ※※ｐ＜0.05 6 5 4 3 2 1 0 2005 2006 体重増加率（中1日）体重増加（％） n.s. 4 3 2 1 0 2005 2006 生理食塩水投与回数 n.s. 回/人×1透析セッション 0.12 0.1 0.08 0.06 0.04 0.02 0 2005 2006 下肢挙上回数 ※ 回/人×1透析セッション ※ ｐ＜0.001 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0 2005 2006 ドライウェイト迄達しなかった回数 ※ ※ p<0.001 回/人×1透析セッション 0.35 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0 2005 2006 薬剤・高張液投与回数回/人×1透析セッション ※ ※ｐ＜0.001 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 2005 2006 ※使用薬剤グリセオール200ml、エホチール注射液、カルチコール注射液8.5％、10％Nacl、リズミック錠、ドプス、ツムラ68 使用薬剤 10％Nacl、グリセオール、エホチール注射液、リズミック錠、ドプス、ツムラ68 （複数使用あり）（複数使用あり）透析中処置回数 8 回数/１人あたり1ヶ月 7 6 2005年4月 2006年4月 5 4 3 2 1 0 生食補液除水低下下肢挙上薬（注射含む） ※使用薬剤グリセオール200ml、エホチール注射液、カルチコール注射液8.5％、10％Nacl、リズミック錠、ドプス、ツムラ68 （複数使用あり） A氏男性６４歳＜原疾患＞腎硬化症＜病歴＞１９９８年腎硬化症により腹膜透析導入２００４年８月体重コントロール不良、血圧上昇、下肢浮腫、心肥大、透析効率低下の為血液透析導入＜合併症＞シャント狭窄症、慢性関節リウマチ＜その他＞無尿、車にて通院、妻と二人暮らし、透析後仕事あり、行動的、前向きな性格Ａ氏体重増加率及びalb値推移 8 （g/dl） 1 Alb 中二日中一日 7 Alb値 6 5 4 3 体重増加率（％） 2 0 5月年 06 20 3月年 06 20 1月年 06 20 月 11 年 05 20 9月年 05 20 7月年 05 20 5月年 05 20 3月年 05 20 1月年 05 20 12 10 8 生食投与除水低下下肢挙上 6 回/月 A氏透析中処置回数（2005年1月～） 14 4 2 0 5月年 06 20 4月年 06 20 3月年 06 20 2月年 06 20 1月年 06 月 20 12 年 05 月 20 11 年 05 月 20 10 年 05 20 9月年 05 20 8月年 05 20 7月年 05 20 6月年 05 20 5月年 05 20 4月年 05 20 3月年 05 20 2月年 05 20 1月年 05 20 ※２００５年3月より透析開始前リズミック1錠内服中【考察】 • カンファレンスはスタッフ内での活発な意見交換及び情報共有の場となり、統一性を持った患者指導へつながった。 • 体重増加率の順位付けは患者さんが自身の現況を知る上で役立った。 • 透析間体重増加の低下は、透析中の処置回数の低減につながり、スタッフ業務にゆとりがでると考えられた。 • 透析間体重を低下させる事で透析中や自宅での血圧低下、筋肉痙攣、倦怠感などの様々な症状が軽減され、患者さんの良質なQOLにつながった。 • 今回の取り組みで、多くの患者さんで体重増加率の低減化が図れたが依然として体重増加率が目標値を超える患者さんもいるので、更に引き続き取り組んでいきたい。又患者さんにとって大変デリケートな問題でもある為指導には細心の注意を図り、更なる患者さんとの信頼関係の構築に努めていきたい。目標体重増加率非達成者割合（中2日5.5％、中1日4％以下）非達成率（％）中2日中1日 60 50 40 30 20 10 0 5月年 06 20 3月年 06 20 1月年 06 20 月 11 年 05 20 9月年 05 20 7月年 05 20 5月年 05 20 3月年 05 20 1月年 05 20 以上終わりーグラフ1、２よりー • 中2日での体重増加率の比較で有意差は認められたが、中1日の体重増加率では有意差は認められなかった。これは体重増加率の比較的低い群で前年に比べ体重増加が大きかった為であった。しかしながらそれらの群の多くは目標値の4％以下であり適正体重増加であった。 • 体重増加率の高い群でも中2日ではほぼ全員が前年の体重増加率を下回っていた。しかし中1日では逆に体重増加率が前年を上回っている患者さんもいた。ーグラフ3～6よりー • グラフ3の結果から透析開始時のドライウェイト迄の除水量設定は前年に比べ多くなり、透析中の除水量の設定変更（低下）は前年に比べ大きく減少した。 • グラフ4の結果では有意差は認められなかったがこれは透析中の生食補液回数自体は減少したが、生食の補液人数が増加した為であった。 • グラフ5、6の結果はいずれも有意差が認められた。＜症例＞A氏に対する指導・考察 • 体重増加率は常に上位にランクされ透析中、帰宅後の血圧低下、著しい倦怠感があった。 • 循環栄養指導により体重増加の原因がと理解した為それらの是正を促し、体重増加率について説明したところ、妻の協力、本人の努力により体重増加が著しく減少した。又体重増加の大きい頃にみられた症状は消失し、透析中の処置回数も減少した。体重増加率推移増加率（%）体重増加率推移中2日 12 10 8 6 4 2 0 2005 増加率（%） 2006 体重増加率推移中1日 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2005 2006 体重増加率、Ca×P積相関 80 70 60 Ca×P積 50 40 30 20 y = 2.3285x + 32.967 2 R = 0.1376 10 0 0 2 4 6 体重増加率中2日（％） 8 10 12 2005年4月体重増加率・P値相関 10.0 y = 0.129x + 4.6345 R 2 = 0.0356 8.0 P値（mg/dl） 6.0 4.0 2.0 0.0 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 体重増加率中2日（％） 10.0 12.0