第26回日本がん看護学会 in 島根ビスホスホネートによる顎骨壊死予防に関する介入と系統的文献レビュー 2012年2月12日原三信病院看護部横田宜子他はじめにゾレドロン酸（ZOL）などのビスホスホネート（BP）注射薬は，2003年に顎骨壊死（ONJ）との関連が報告され1），2007年に米国臨床腫瘍学会（ASCO）の多発性骨髄腫（MM）治療ガイドラインで， ONJ予防として，BP注射薬投与前の歯科検診と継続的口腔ケアが推奨された．ZOLはMMの治療に不可欠であるため，看護師が中心となって計画的な医療チームの介入を行い，予防的ケアを徹底することが必要と考えた．2008年5月に血液内科病棟看護師20 名を対象にBP関連ONJに関する質問紙調査を行った結果，ONJの危険性を知っていた看護師は6名で，予防法を知る者はないなかった． 1) Marx RE. J Oral Maxillofac Surg. 2003. 目的血液内科病棟でZOL治療するMM患者に，看護師が中心となってASCOのガイドラインに準拠した口腔ケアを計画的に実施する．介入したMM患者の経過を解析し，BP注射薬に関連するONJの予防効果について網羅的文献考察を加えて報告する．方法 1．看護師の顎骨壊死に関する学習（看護師20名） 2．骨髄腫患者への血液内科チーム介入 ①主治医によるZOL治療の必要性と顎骨壊死のリスク，がん化学療法看護認定看護師による予防とセルフケアの必要性を説明（パンフレット作成） ②ZOL投与前の歯科検診および処置 ③病棟と外来看護師が継続的な口腔内チェックとアセスメントを行う方法看護師のONJに関する学習会血液内科医師 ZOLの効果と副作用歯科医師実例を通じて顎骨壊死の実際から歯科での対策顎骨壊死の骨露出看護ケア，患者指導の統一方法パンフレットの一部 BP治療で骨量が改善した事例（右上腕骨病変の治療前後比較）開始前治療開始後８ヶ月 ZOLによる骨病変の改善を判りやすい事例を用いて説明し，治療への動機づけを行った．方法 3．文献検索 Pubmedと医中誌Webで「BP」「ONJ」「予防（Prevention）」をkey wordに検索，がん治療でのBP静注薬に関する論文を網羅的に検索した． 4．倫理的配慮患者の個人情報は匿名化し，看護師には，口頭と書面で同意を得た．結果−1 患者年齢対象患者の臨床経過のまとめ性別介入時期病型病期治療高Ca血症事前歯科診断歯科ケア病棟看護師外来看護師 ZOL回数転機ブラッシング指導口腔内チェック、移植前歯科受診調整口腔内チェック 24 再発後死亡 1 62 女 ZOL投与前 IgGλ IIIA VADx3、HD-CY、 auto-PBSCTx2 再発後Thalidmide 無問題なし 2 59 女 ZOL投与1回終了後 IgGκ IIIA VADx3、HD-CY、 auto-PBSCTx2 無問題なし歯石除去、セルフケ口腔チェック、移植前口腔内チェック、歯ア指導歯科受診調整科再診受診調整 16 無増悪生存、ZOL継続 3 75 男 ZOL投与1回終了後 BJκ IIIB VADx3、MP間歇投与継続有軽度の歯周炎、齲歯齲歯治療、保存的治口腔内チェック顎骨口腔内チェック顎療壊死部の観察骨壊死部の観察 3 右下顎骨壊死、ZOL休薬、腐骨除去し壊死治癒 4 71 女 ZOL投与1回終了後 IgGλ IIIA VADx3、MP間歇投与継続有中等度歯周炎歯石除去、保存的治療口腔内チェック、歯科再診受診調整 19 無増悪生存、ZOL継続 5 44 男 ZOL投与1回終了後 BJκ IIIB VADx2、HD-CY、 auto-PBSCTx2 無口腔内チェック、口腔残歯数本のみ、高度抜歯、歯石除去、セケア介入、移植前歯科歯周炎ルフケア指導受診調整他院に転院 7 無増悪生存、腎障害のためZOL休止残歯3本のみ、左下左下犬歯と第一大臼犬歯と第一大臼歯残歯残根の抜歯、口腔口腔内チェック、口腔根あり、義歯性口内ケア、抜歯窩治癒後ケア介入炎にZOL開始死亡退院 0 VAD後の肺炎合併にて死亡 6 75 男 ZOL投与前 7 55 ZOL投与1回終了男後（ZOL他院で投与済）口腔内チェック IgGκ IIIA VADx1 無 BJκ IIIB VADx1、BDx1、 HD-CY、autoPBSCTx2 無齲歯、歯肉炎歯石除去、保存的治療、セルフケア指導口腔内チェック口腔内チェック 3 無増悪生存、ZOL継続無重度の齲蝕、歯周炎による急性炎症はなし保存的治療口腔内チェック口腔内チェック 3 再発、BD施行、左上小臼歯の頬側歯肉に３ｍｍ大の骨露出あり。 ZOL休薬。経過観察中。無問題なし死亡退院 0 VAD後の肺炎合併にて死亡 8 69 男 ZOL投与前 IgGκ IIIA MPx6、 MP+CY(po)x5、 MCNUx10、 VADx8、Dexa大量x11、BDx2 9 77 男 ZOL投与前 BJκ IIIB VADx1 義歯調整、セルフケ口腔内チェック、口腔ア指導ケア介入 ZOL: ゾレドロン酸， BJ: ベンス・ジョーンズ蛋白, VAD: ビンクリスチン/アドリアマイシン/デキサメサゾン療法， HD-CY: シクロフォスファミド大量療法， MP: メルファラン/プレドニゾロン療法，MCNU: サイメリン，BD: ボルテゾミブ， Dexa: デキサメサゾン, auto-PBSCT: 自己末梢血幹細胞移植結果−2 著者文献レビュー報告誌年月日症例数（予防有無）疾患 BRONJ発症例数（%）考察予防無予防有固形癌 26（7.8%） 2（1.7%）後方視的検討多発性骨髄腫 8（26.3%） 2（6.7%）後方視的検討多発性骨髄腫 NA 2（22.2%）転科前に高Ca血症などでBP 投与された後の介入例含む固形癌 11 (5.5%) 6 (2.8%) 後方視的検討 672（予防無） Ripamonti Ann of Oncol 2009 115（予防有） 90（予防無） Dimopoulos Ann of Oncol 2009 38（予防有）横田宜子臨床看護 2011 9（予防有） 200（予防無） Vandone Ann of Oncol 2011 211（予防有） 24（予防無）古賀寛史泌尿器外科 2011 固形癌 21（予防有） NA, not available 18 (40%)予防有無は不明後方視的検討考察 ONJ発症は，BP投与前および投与中の適切なケアによって低減できる2)．患者がONJなどのリスクを知った上で，治療に同意することの重要性は，2010年の日本口腔外科学会などによるポジションペーパーにも明記されている3)． BP治療を継続するためにも，まず骨予後改善効果を認識させることで動機づけし，その上で看護師がセルフケア指導などを反芻することが重要である． 2) Ripamonti CI. Ann Oncol. 2009. 3) Yoneda T. J Bone Miner Metab. 2010. 考察 ONJについて予め充分に説明することは，ONJ などの厳しい合併症を発症しても，患者-医療者間の信頼関係を保ち，治療コンプライアンスを維持する上で重要である．日々の治療に身近に寄り添う看護師が，医療チームの調整を図りながらONJ予防に関わることは，過度の不安を惹起せずに，患者の適切なセルフケア継続に寄与する可能性がある．詳細は下記をご参照下さい横田宜子. ビスホスホネート製剤による顎骨壊死予防へのチーム介入に関する報告. 臨床看護. 37: 2011