早期子宮体癌に対する腹腔鏡根治手術

早期子宮体癌に対する腹腔鏡根治手術
∼より低侵襲な手術を目指して∼
2015.4.23
平成２７年度第1回イブニングセミナー
松山赤十字病院産婦人科
横山幹文
海外文献；1992年最初の報告
LAP2 sutudyを中心とするRCT
2008年８月
先進医療への導入（27施設／３００例以上）
2013年9月
産婦人科内視鏡手術ガイドラインの作成
子宮体癌治療ガイドライン
2014年4月
社会保険診療報酬算定
CQ2-1; 早期子宮体がんに対する腹腔鏡下手術の適応は？
Author
n
術式
TOZZI
laparo/63
LAVH
stage I 類内膜癌
PLN
PAN
19.3
12.3
91.3% 81.4%
18.2
10.3
87.7%
86%
23.5
10.3
84.6%
83%
22.2
8.5
75%
77.5%
11.5
5.8
78.9% 73.7%
10.7
4.9
87%
79%
JMIG
2005
open/59
Malzoni
laparo/81
TLH
Gynecol
Oncol 2009
Zullo
AJOG 2009
Walker
JCO 2012
(LAP2 )
Janda M
Lancet
Oncol 2010
(LACE)
Mourits
Lancet
Oncol 2010
(LACE)
open/78
laparo/40
LAVH
open/38
laparo/
LAVH,TLH,
1696
Robotic
open/920
laparo/190
TLH
open/94
80%
18
7
74%
82%
17
7
85%
91.2%
82.4% 92.9%
open/142
laparo/185
74.5%
TLH
87.2% 79.9%
87.2% 83.3%
CQ2-2; 早期子宮体がんに対する腹腔鏡下手術の
Thechnical feasibility ＃１
Autho
n
術式
TOZZI
laparo/63
JMIG
2005
open/59
Malzoni
laparo/81
Gynecol
Oncol 2009
Zullo
laparo/40
AJOG 2009
open/38
Walker
laparo/1696
開腹移行
入院期間
LAVH
241*
1.4%
7.8**
TLH
136**
586*
50**
0%
11.4**
2.1**
LAVH
123**
197
135
145**
174 12.5%
283
204**
25.8%
LAVH,TLH,
Robotic
JCO 2012
(LAP2 )
出血量
open/78
130**
open/920
Janda M
laparo/190
Lancet
Oncol 2010
open/142
(LACE)
Mourits
laparo/185
Lancet
Oncol 2010
open/94
(LACE)
手術時間
TLH
138**
115**
71**
3**
4**
5.1%
109**
TLH
5.1**
3.0**
6.9**
2 ／69%**
2 ／97%**
100** 10.8%
3**
200**
5**
*P<0.05,**p<0.01
CQ2-2; 早期子宮体がんに対する腹腔鏡下手術の
Thechnical feasibility ＃2
Autho
n
術式
TOZZI
laparo/63
LAVH
JMIG
2005
open/59
Malzoni
laparo/81
Gynecol
Oncol 2009
Zullo
AJOG 2009
open/38
Walker
laparo/1696
JCO 2012
(LAP2 )
12%
TLH
1.2%
LAVH
2.6%
5.0%
2.6%
2.5%
0
2.5%
5.3%
27.8%*
1%
2%
3%
14%**
1%
2%
3%
21%**
3.1%
0.5%
11.6%*
2.1%
1.4%
23.2%*
LAVH,TLH,
Robotic
open/920
Janda M
laparo/190
Lancet
Oncol 2010
open/142
(LACE)
Mourits
laparo/185
Lancet
Oncol 2010
open/94
(LACE)
術後合併症
34%
open/78
laparo/40
尿管損傷腸管損傷血管損傷
TLH
TLH
47.4%*
1.1%
2.2%
3.2%
11.9%
0%
2.1%
2.1%
10.6%
*P<0.05,**p<0.01
CQ2-2; 早期子宮体がんに対する腹腔鏡下手術の
Thechnical feasibility ＃４
ポートサイト転移
卵巣がんにおいて高率であったされる
ポートサイト転移は子宮体がんでは0.33%と低率
腹腔内播種など転移性病変がなければ、ほぼゼロ
CQ2-2; 早期子宮体がんに対する腹腔鏡下手術の
Thechnical feasibility ＃５
子宮マニュピレターの使用
経卵管的に腹腔内へのがん細胞の散布の可能性
＞腹腔内細胞診陽性率は約１０倍上昇する
high risk症例（1/2以上の筋層浸潤、G３、類内膜腺癌以外、脈管浸潤）
＞予後不良因子
low risk症例では使用する施設が多い。
手術操作前の卵管の電気凝固等の散布予防措置が必要
CQ2-３; 早期子宮体がんに対する腹腔鏡下手術の
Oncologic outcome ＃１
Author
n
術式
stage I
再発
局所再発
TOZZI
laparo/63
LAVH
87%
12.6%
3.2%
JMIG 2005
open/59
TLH
91.3%
87.7%
8.5%
8.1%
1.7%
3.7%
Malzoni
Gynecol
Oncol 2009
Zullo
laparo/81
open/78
laparo/40
AJOG 2009
open/38
Walker
laparo/1696
JCO 2012
(LAP2 )
Janda M
Lancet
Oncol 2010
(LACE)
Mourits
Lancet
Oncol 2010
(LACE)
LAVH
LAVH,TLH,
Robotic
open/920
laparo/190
TLH
open/94
85%
82.4%
open/142
laparo/185
84.6% 11.5% 6.4%
75%
20%
5.0%
78.9% 18.4% 15.8%
%
74.5% 11.4%
1.3%
%
74% 10.2%
1.0%
TLH
87.2%
87.2%
膣断端再発
2.9%
7%
7.5%
0%
1.6%
1.5%
CQ2-３; 早期子宮体がんに対する腹腔鏡下手術の
Oncologic outcome ＃２
LAP2 study
laparo群1,696例 vs open群 920例（FIGOI IIA)
3年再発率は11.4%, open群で10.2%
推定５年生存率は89.8%と両群間に差はなかった。
CQ2;臨床的早期子宮体がんに対して腹腔鏡下手術は
有効である。
（gradeB: 科学的根拠があり、奨められる）
I 期は適応となり得る。
Technical feasibilityに関しては、安全に行える
が、子宮マニュピレータの使用には慎重を要する。
Oncologic outcomeは開腹と同様の根治性が得ら
れる。
注：日本産科婦人科内視鏡学会技術認定医と日本婦人科腫瘍学会婦人科腫瘍専門医
を加えたチームまたは指導体制により行うのが望ましい。
適応症例の制限
-症例の条件
-医療者の背景
-施設の体制
合併症・事故の
可能性
-技術の習熟度
-的確な判断と対応
-指導体制
Laproscopic surgery
手技の特殊性
-止血
-剥離
-縫合
教育の問題
-適切な技術
-適切な手法・手順
-適切な器具
-指導者不足
Laparoscopic surgey
開腹手術と異なる点を認識して開腹と同じ術式を再現
Not through abdominal incision
But through laparoscope
• 単眼視手術
• 3D ▶ 2D
• 拡大手術∼木を見て森を見ずの手術
手術創の違い
5mm
10mm
症例;H.S.
71歳 G３P３
【主訴】閉経後出血
【既往歴】16歳虫垂炎/開腹術、48歳胆石症/開腹術
53歳高血圧症
【現病歴】H26年9月閉経後出血にて近医受診。体部細胞診
classV、組織診endometrioid carcinoma,G1。頸部細胞診
NILM. CA125,CA199正常。腹腔鏡下手術を希望され当科
紹介。
【画像診断】
MRI/plain/dynamic (供覧）
PET/CT;
plain/TW2
MRI
dynamic;
SEE; subendometrial enhancement
SEE+
配置
スコピスト
術者
＆助手
モ
ニ
タ
ー
光
１
源
カ
メ
気
ラ
腹
装
置
２
ー
膣パイプ
操作
タ
ニ
モ
腹腔鏡下準広汎子宮全摘術
腹腔鏡下骨盤リンパ節郭清
endometriod adenocrcinoma,G1
限局型/外向型/2.5x2.5cm
pT1aly0v0
腺管形成傾向が明瞭で、
一部に扁平上皮への分化を伴う類内膜腺癌G１
術後経過
手術
食事
術後１日
術後2日
術後3日
術後4日
術後7日
術後6日
欠/３分/粥
常食
常食
常食
常食
常食
VAS2/10 epi抜去
ドレーン抜去
14ml/h
シャワー
クレキサン
クレキサン
クレキサン
低分子ヘパリン
WBC
CRP
Hb
6660* 9640
0.1*
6.32
13.6* 11.5
*術前値
4960
1.05
12.6
明日退院可
クレキサン
クレキサン
腹腔鏡下傍大動脈リンパ節生検
現在までの手術成績
症例
年齢
手術時間
（分）
（ml）
節個数
（日）
最終病理
診断
1
35
490
50
33
8
G1
IA
2
42
592
415
38
12
G1
IB
3
57
311
50
13
9
G1
IA
4
55
264
50
18
9
G2
IA
5
58
263
82
9
9
G2
IA
6
57
527
175
47
9
CC
IA
7*
41
782
267
20
26
G2
IIIA
8
71
334
50
18
9
G1
IA
中央値
56
412
66
19
9
*
出血量
摘出リンパ
入院期間
進行期
分類
７＊ PALN Bx+/ureter injury+/ASRM stage IV/post op PE+
腹腔鏡下手術を行うにあたって
✓
手術チーム体制づくり
-
内視鏡技術認定医、婦人科腫瘍専門医が術者として
参加（oncologic outcomeが最も重要）
合併症対策
-
膀胱鏡による尿管損傷チェック
-
ハイリスク症例には尿管ステントの術中挿入
-
他科との連携（泌尿器科、消化器外科、血管外科）
開腹移行の可能性まとめ
✓
婦人科悪性腫瘍手術、特に早期子宮体癌に対して、
開腹より低侵襲な腹腔鏡下手術が可能になりました。
✓
早期子宮体癌の患者様に低侵襲手術を提供するため患者様をご紹介いただければ幸いです

Download Report