コアレクチャー脳卒中勤医協中央病院総合診療センター臺野巧 [email protected] 脳卒中の警告症状 • 顔面、上肢、下肢のとくに片側の突然の脱力や感覚障害 • 突然の錯乱、発語障害、理解困難 – 失語に気づくことができるか？ • 突然の片目および両目の視覚障害 – 一過性黒内障、同名半盲に気づくか？ • 突然の歩行困難、めまい、平衡感覚障害、協調運動障害 • 突然の原因不明の激しい頭痛 – くも膜下出血脳卒中評価ツール（院外用） • シンシナティプレホスピタル脳卒中スケール（CPSS） – 顔面下垂、上肢の脱力、言語障害を評価 – 異常所見一つ→感度59% 特異度89% • ロサンゼルスプレホスピタル脳卒中スクリーン（LAPSS） – 意識レベルの変化あり・痙攣歴・低血糖を除外し、顔面・握力・上肢筋力の左右差 – 感度93% 特異度97% 救急車が到着したら • 初期評価 • 何を評価するか？ – ABCDEアプローチ初期評価 • • • • A：気道 B：呼吸→必要があれば補助、酸素投与 C:循環→ベースラインのバイタルサイン、心電図の評価 D：dysfunction of CNS→静脈路確保と血糖測定、頭部CT検査 • E：全身の露出心電図、静脈路確保、血糖測定は頭部CT検査に行く前に行っておくこと！頭部CTは、救急車到着後25分以内に終わらせるべき！問診で大切なこと • 発症時刻を明確にする • 発症時刻が明確に出来ないときは、最後に正常だったことが確認されている時刻と発見時刻を明確にして、カルテに記載しておくこと。 CTを撮らずにMRIを撮るのは？ • どのような患者はCTではなくMRIを撮るのか？ – 急がなくても良い患者！ – 発症からある程度時間が経過している。（＝急性期のTPA全身投与や選択的局所線溶療法の適応にならない） • ３時間（全身投与）から６時間（局所投与） – 症状が安定している患者 CTを撮影した後 • 出血あり – 神経内科医または脳神経外科医にコンサルト – 当院では基本的に脳神経外科のある施設への搬送（臺野がいればコンサルト） • 出血なし – 線溶療法の除外基準のチェック – 神経学的検査を再度試行（もっと詳しく、NIHSS など） – 当院は線溶療法が行える施設ではない（施設基準あり）。したがって、最初の段階で救急車を受け入れるかどうかの判断が必要である。→指導医との相談 acute stroke • hemorrhagic stroke – intracranial hemorrhage – subarachnoid hemorrhage • ischemic stroke SAHでは、巣症状がないのが特徴急性期の脳梗塞をCTでは診断できないと考えるべき Acute stroke differential diagnosis – – – – – Migraine Intracerebral hemorrhage Head trauma Brain tumor Todd's palsy (paresis, aphasia, neglect, etc. after a seizure episode) – Functional deficit (conversion reaction) – Systemic infection – Toxic-metabolic disturbances (hypoglycemia, acute renal failure, hepatic insufficiency, exogenous drug intoxication) 意識障害の鑑別 • AIUEO TIPSを覚えているならそれで十分。 • 当院では頭蓋内疾患だと他院搬送になるので迅速な区別が必要。 • ⇒血圧をもとに頭蓋内 or 全身性かの区別が出来る分類が有用収縮期血圧＞160mmHgのときは、ほとんどが頭蓋『内』疾患 →CTへ行く鍵：CT-TIPSで覚える • C：CVD（脳血管障害→脳梗塞・出血、くも膜下出血） • T：Trauma（頭部外傷→脳挫傷・外傷性出血） • T：Tumor（脳腫瘍） • I：Infection（脳炎・脳膿瘍、髄膜炎） • P：Psychiatric（精神科疾患→転換障害など） • S：Seizure（痙攣・てんかん発作） – 上3つはCTで、それもNegativeなら腰椎穿刺(I)、それもないなら病歴や脳波(PS) 収縮期血圧＜120mmHgの時には、『全身性疾患』の確率が高い少なくとも血圧不安定ではCTは死のトンネルになるため、バイタル安定化と鑑別診断を →内科医の腕の見せ所：MD-HINTで覚える • M：Metabolic（内分泌など→肝腎不全、電解質・内分泌(甲状腺・副腎)・代謝(糖)異常） • D：Drug（除外診断だが全例で検討する） • H：Hypoxia（低酸素血症→心肺不全） • I：Infection（重症感染症：肺炎・尿路感染、その他敗血症） • N：Nutrition（栄養：B1/6/12、葉酸） • T：Temperature（低体温） – 静脈血と動脈血ガスは取っておき、Fever work-up(Xp・尿・血液培養)も行い、病歴へ Clinical pearl • 麻痺がないことを証明したいときは、MMTを使うな！バレー兆候を使え！ • 下肢のバレー兆候、面倒なときはMingazzini testを！（下記B）脳卒中の分類 • 脳梗塞 – アテローム血栓性（脳血栓） – 心原性塞栓（脳塞栓） – ラクナ梗塞 • 脳出血 – 高血圧性脳内出血 – その他 • くも膜下出血 – 脳動脈瘤破裂 – その他アテローム血栓性脳梗塞ラクナ梗塞ラクナ梗塞心原性塞栓脳梗塞の3病型脳出血くも膜下出血脳卒中の分類 • 脳梗塞 – アテローム血栓性（脳血栓） – 心原性塞栓（脳塞栓） – ラクナ梗塞 • 脳出血 – 高血圧性脳内出血 – その他 • くも膜下出血 – 脳動脈瘤破裂 – その他皮質の症状まとめ前頭葉頭頂葉側頭葉後頭葉優位半球（左半球）運動性失語眼球共同偏視ゲルストマン症候群（手指失認、左右失認、失算、失書）観念運動失行など感覚性失語同名半盲同名半盲劣位半球（右半球）眼球共同偏視半側空間失認着衣失行病態失認地誌的記憶障害同名半盲同名半盲＊眼球共同偏視は前頭葉の障害では病側を向く。小脳の障害では病側と反対を向く＊同名半盲は病側と反対側の半盲 CT診断のピットフォール • 被殻出血だと思ったら動脈瘤破裂だった。 – シルビウス裂に近い出血は要注意 • 高血圧性脳出血だと思っていたら脳動静脈奇形からの出血だった。 • 外傷性クモ膜下出血だと思っていたら動脈瘤破裂によるものだった。 – 病歴を詳細にチェックする。 • 単なる出血と思ったら出血性梗塞だった。 – 比較的大きな心原性塞栓の場合、出血性梗塞になることがある。クイズです！！答えです！ • • • • • 発症から一週間経過したくも膜下出血右シルビウス裂の描出が不良右内頸動脈瘤がCT上認められる。右前頭葉底部に低吸収域を認めます。一週間前に突然の頭痛（人生最悪）、嘔吐あったがその後徐々に改善して、歩いて外来受診した。受診時、頭痛はほぼ改善していた。