PowerPoint プレゼンテーション

ある日の当直明け
•土曜日の朝7時半に,やれやれ,ようやくこの当直も
空けるかと思って検食の朝食を食べようとしたところ
•病院のすぐ隣にある工場から,職場で朝の会議中に突
然頭が痛くなったから受診したいとの電話を受けた
•電話をしてきたのは本人(56歳男性)だから,当然意
識は清明である.昨夜は重症患者が2人も入院したが.
あなたはあと1時間で当直勤務が終わり,引き継げる
•休日なので頭部CTを撮影するためには放射線技師を呼
び出さなくてはならない.いずれにせよ,この場は即
答しなければ・・・
まずは電話口での回答
どれにしよう
• 今すぐ来てください
• もう少し後で(8時半過ぎ)に来てください
• 脳神経外科のある病院に連絡してください
あなたの頭の中
いくつものステップ
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今すぐ来院?
くも膜下出血?
CT施行?
その結果?
脳外科紹介?
移送方法?
56歳男性,鉄工所勤務
• 今朝の会議中に突然頭が痛くなった
• 既往歴:特記すべきことなし
• 外来には普通に歩いて入ってきた.病歴聴取に支
障なし
• 体温36.5度,血圧140/80,脈拍76/分,整
• 他に身体所見異常なし,神経学的所見は??
CTどうする?
放射線技師&
神経内科医
or脳外科医
呼び出し?
いつでも,どこで
も?
検査前確率と検査
• 検査前確率があるのなら・・・
– 来院前確率→病歴後確率→診察後確率→検査
• 検査の意義:検査によって診療行動が変わるか
– “安心したいから”ではない
– エビデンスがあるのか?
検査の本来の意義・目的
• 検査によって新たな情報が加わり,かつ
• その情報が診療行動を明らかに変える
それ以外の理由の数々・・・・
患者・家族が希望するから,自分がやりたいから,指導医に言われ
たから,カンファランスのプレゼンで必要だから,患者(の財布)への
侵襲が少ないから,技師がいるから,病院の収益になるから,論文
に必要だから,教科書に書いてあるから・・・
先進各国の
CT台数
(1996年)
見逃してはいけない頭痛:Harrison
ーこの中でCTが本当に役立つの
は?ー
• 髄膜炎
• くも膜下出血
• 脳腫瘍
• 側頭動脈炎
• 緑内障
“役に立つ”って一体どういうこと?
突然の頭痛の診断にCTは役立つ?
• 実際に役に立った例は?
– “役に立つ”って?
• 頭痛の訴えと比べて感度は?
• 実際の写真で見てみよう
60歳男性
午前1時にカラオケで歌っている最
中に,突然の頭痛で救急外来受診.
盛んに頭が痛いと訴えるが,呂律が
回らず,もうろうとしている
60歳男性:カラオケ中の頭痛
43歳女性
趣味のエアロビクスで踊ってい
る時,突然の頭痛で救急外来
受診.独歩可能,意識清明,
強い頭痛を訴える
43歳女性:エアロビクス中の頭痛
くも膜下出血の診断とCT
• “診断”という言葉のあいまいさ:感度?特異
度?
• SAHの診断では,まず感度が大切
• CT:感度=検出力は病歴に劣る!!
– 軽症のSAHの見落とし
– 脳静脈洞血栓症や動脈解離の見落とし
• プライマリケア場面と脳神経外科の違い
CTの感度90%の過酷な条件
• SAH発症後24時間以内
– 2日後には76%,5日後には58%に低下
• 極薄いスライス厚: 3mm(通常は10mm)
• 硬口蓋に平行にスキャン
• 貧血がないこと:等吸収の可能性
• Motion artifactなきこと
くも膜下出血誤診率
• 80年代:23-37%: Iowa
• 90年代:25%: Connecticut
CTの性能が向上してもほとんど関係な
い!!
くも膜下出血誤診ワースト3
1. 機能性頭痛:筋収縮性頭痛,偏頭痛
2. 発熱例:インフルエンザ,髄膜炎,脳炎
3. 嘔吐例:急性(ウイルス性)胃腸炎
これらの疾患が落とし穴になりやすいのは・・・・
比較的状態がいい(意識は清明)
頭部CTに異常なし
機械屋,写真屋ではない
医師としての務め
• 病歴,診察能力を高める
→検査前確率を高める
• 検査の特性・限界を知る
56歳男性,鉄工所勤務
• 今朝の会議中に突然頭が痛くなった
• 既往歴:特記すべきことなし
• 外来には普通に歩いて入ってきた.病歴聴取に支
障なし
• 体温36.5度,血圧140/80,脈拍76/分,整
• 他に身体所見異常なし,神経学的所見は??
くも膜下出血での頭痛以外の症状
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項部硬直:21-86%
痙攣発作:32%
意識障害:29%
神経局在症状:1336%
• 発熱:8%
• 眼底出血2%
突然発症の頭痛の鑑別診断
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くも膜下出血
未破裂動脈瘤の急激な拡大
脳静脈洞血栓症
脳動脈解離
機能性頭痛(偏頭痛,緊張性頭痛)
実際にはこうではない→次のスライド
実際の鑑別診断
• くも膜下出血
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未破裂動脈瘤の急激な拡大
脳静脈洞血栓症
脳動脈解離
機能性頭痛(偏頭痛,緊張性頭痛)
“最悪の頭痛”でSAHの可能性
25%
(Lancet 1994;344:590-593)
高い?低い?
“最悪の頭痛” の原因
SAH
他神経疾患
原因不明
重みつき検査前確率:私の場合
SAH
原因不明
他疾患
CT結果の重みつき予想
陰性
陽性
救急車依頼
転送
この症例でのCTの位置付け
では脳神経外科では何故撮影したのか
ープライマリケア場面との決定的相違ー
• 他疾患(脳腫瘍,脳実質内出血など)の除外
• 診療行動の決定
– CTが陰性→腰椎穿刺
– CTが陽性→脳血管造影
その後の顛末
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頭部CT:異常なし
腰椎穿刺で血性髄液
脳血管造影で右中大脳動脈に動脈瘤
クリッピング手術後,無事退院
Key message
• 医療水準が同じ先進諸国の5倍から10倍のCTを
保有する日本におけるCT撮影の無駄
• くも膜下出血の診断において,CTの感度は病歴
よりも低い
• 検査の意義と位置付け
– プライマリケアと専門医の違い!!