一過性脳虚血発作の機序： （1990年NINDSの定義と 2009年AHA/ASAの定義別に） 静岡済生会総合病院 神経内科 鈴木康弘 兒島辰哉 高森元子 吉井仁 筆頭発表者のCOI開示 演題発表に関連し、開示すべきCOI関係にある 企業等はありません。 一過性脳虚血発作の定義について • 1990年NINDSの定義： 持続24時間以内の 虚血による神経症状。画像上の病巣があるも のないものを含む。 • 2009年AHA/ASAの定義： 一過性の虚血に よる神経症状。ただし画像上病巣出現がない もの。 • 最大の違いは画像上の病巣の出現のあるも のを含めるかどうか 目的 • 一過性脳虚血発作の原因は、脳梗塞の原因 と同様に、多種あると考えられる。 • 2009年に新しい一過性脳虚血発作の定義が 提唱されたが、それぞれの定義による機序の 異同を検討した。 方法・対象 • 当院で過去7年間に入院した一過性脳虚血 発作例は1990年の定義では155例 • うち2009年の定義に合致する、病巣の出現 がないものは72例 • 2009年に定義に合致しない、病巣の見られ たものは83例 • 全例発症後1週間以内のDWIを含むMRI,心 電図、頸動脈のエコーを施行した。心エコー、 ホルター心電図は全例には施行していない。 本研究でのTIAの推定機序の定義 • アテローム血栓性: 1993年TOAST基準によ る。病側頭蓋外血管に、または病巣より近位 の頭蓋内血管に50%以上の狭窄があるもの。 • 準アテローム血栓性： TOASTのアテローム 性の基準には合致しないが、頸動脈に2mm 以上厚さのプラークがあるもの。 • 心原性塞栓: TOAST基準による。心房細動, 陳旧性心筋梗塞、拡張型心筋症などを含む。 • 穿通枝領域のもの： 1.5cmという大きさには こだわらない。 結果 病巣出現群と非出現群との比較 0% 20% 40% 60% 80% 100% 病 巣 非 出 現 群 (n =7 2) 病 巣 出 現 群 (n =8 3) TOAST基準でのアテローム性 厚さ2mm以上のプラーク 心原性塞栓 穿通枝領域 その他 複数原因 原因不明 ・心原性塞栓は病巣を作りやすい。（p=0.03） ・病巣非出現群に原因不明が多い(p=0.04)ことは、この群が正確 な意味での脳虚血によらないものを含んでいる可能性を示す。 3回以上の重積群の機序 病 巣 出 現 群 (n =9 ) TOAST基準でのアテ ローム性 厚さ2mm以上のプラー ク 穿通枝領域 0% 50% 100% 病 巣 非 出 現 群 (n =8 ) 原因不明 ・病巣出現群の原因の過半はアテローム血栓性である。 ・一方病巣非出現群は血管にそのような病変は少なく、原因不明 のことが多い（p=0.0497）。 非重積群と重積群の比較 病巣出現群 積 群 (n =7 4) TOAST基準でのアテ ローム性 厚さ2mm以上のプラー ク 心原性塞栓 非 重 穿通枝領域 ) その他 重 積 群 (n =9 原因不明 0% 50% 100% ・TOAST基準でのアテローム血栓が多いことは重積群の特徴であ る。（p=0.02） ・心原性塞栓が3回以上のTIA重積を起こすことはなかった。 ・穿通枝領域梗塞がTIA重積の約3割の原因を占める。 非重積群と重積群の比較 病巣非出現群 重 積 群 (n =8 ) 非 重 積 群 (n =6 4) TOAST基準でのアテローム性 厚さ2mm以上のプラーク 心原性塞栓 複数原因 原因不明 0% 20% 40% 60% 80% 100% ・病巣の出現のない重積群の一番多い原因は「原因不明」である。 この群の機序は今後さらに研究を要する。 Spasmなども考慮すべきかもしれない。 症例１．病巣が出現した 原因不明の重積例 65歳女。入院日の約1時間の間に、構音障害を伴う2，3 分の左麻痺のTIAを3回反復。DWIで右中大脳動脈皮質 枝領域に小梗塞が散在。頸動脈の最大IMTは0.7mm。血 管撮影をしても塞栓源が不明。 症例2．病巣が出現しなかった 原因不明の重積例 52歳男。入院前日、当日、翌日と、みな早朝に、言語障害 を伴う1時間前後の右片麻痺発作。MRI、MRA、頸動脈の エコー上は異常なし（最大IMT1.0mm）。Spasmの関与を 疑い3回目の発作後ヘルベッサーRを処方。処方3日後に 最後の４回目の発作があったが以後終息。 結論 • 一過性脳虚血発作の原因は、病巣出現群では約3 割が中～大血管の異常を認め、約2割が心原性、 約2割が穿通枝領域への血管障害であった。 • 心原性塞栓は病巣出現群に多い。 • 病巣非出現群のもっとも多い原因は「原因不明」で ある。さらにその重積発作例では、「原因不明」例 は過半数になり、上記の機序以外の可能性がある。
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