脳卒中予防の問題点と解決策 秋田県立脳血管研究センター 鈴木一夫 古い時代の秋田県の脳卒中危険因子 その実態と変遷 現在の脳卒中と危険因子の特徴 脳卒中予防対策 高血圧病の遺伝性 中沢房吉 秋田県医師会雑誌３；2-4：1951 日本では欧米と異なり、高血圧病の過半数は脳溢血死である。 秋田県雄物川沿岸の農村で高血圧者を見つけると、その家系には物凄いばかりの脳 溢血死が重なってあった。 岩手県三陸沿岸漁村で調べると、高血圧でもその家系に脳溢血は少ない。すなわち、 遺伝性がない様に見える高血圧者が少なくなかったので、秋田県をまわって受けた 「高血圧病は遺伝也」との強い印象が甚だしく弱くなった。 「明治29年に有名な三陸の大津波があり、その時村の成年男子の殆んど全部は遠く 海に出ていたため助かったが、村に残った女子供は完全に全滅した。そこで新たに 妻とし迎えた女たちはいずれも津波から逃れた内陸農村より輸入されたのである。 ところで津波で女の全滅した漁村（重茂おもえ 、大沢など）には年々脳溢血は１人か ２人しかでないのであるが、新たに女房たちのでてきた内陸農村の花輪村、茂市村 などはもとから脳溢血の多いところである（宮古保健所調べ）」 注釈 脳溢血が遺伝する疾患であれば、内陸の脳卒中多発地域の素因を母親から受け継ぎ、 脳卒中好発年齢となった子孫たちは脳溢血が多いはずであるが、実際には少ない。 上記のことから、脳卒中発症に遺伝以外の環境要因を考えなくてはいけない。 中沢房吉 秋田県医師会雑誌３；2-4：1951 雄物川沿岸には家系に脳溢血をもつ高血圧が著しく多く 三陸沿岸には脳溢血のない高血圧がいる 環境の違いは、 雄物川沿岸は裏日本的気候で曇天が多く、冬は雪深く寒冷なるに対し 三陸沿岸は暖流の影響を受け、冬も暖かい日が少なくない。 雄物川沿岸は塩分の大量摂取と米の大食、副食は甚だ単調 ご馳走は豊富なつけもの。美味であるが、塩辛い。 牛乳･たまごは好まず、魚も干物あるいは塩魚である。 きわめて美味な自家用濁酒を豊富に作り、女子供もこれを嗜む。 冬季かなり長い冬篭り生活となり、唯一の慰安は互いに訪問し、つけものを肴に 芳醇無比な濁酒をくみかわすことにあり。 三陸沿岸は米不足で、塩分摂取も雄物川の比ではない その代わり新鮮な魚介･海藻を多くとって、副食物は多種多様かつ豊富である。 米の余分なきため、ほとんど濁酒をつくらず、 清酒を買って飲むゆえ、その量は秋田県農村の比ではない。 冬の最中がちょうど鮭漁の盛期にあたり、他の漁獲とともに戸外で働くことが多い。 ％ 毎日の飲酒量と血圧 １９５０年代初期の秋田県 80 男 ３１７人 女 ４８４人 60 ４９％ 男、４０歳以上の血圧１５０ mmHg以上の割合 ６９％ ７４％ ７６％ 40 20 0 飲まない ALDH2＊２ ２合以内 ５合以内 ５合を超える 日内会誌1951：40；487-509 秋田 Am. J Cardiol 1961:8;571-575 卒中と食習慣 近藤正二 日本臨床10,992,1952 秋田県は７０歳以上の長寿者が日本一少ない短命県 原因は、若い年齢の卒中死が断然多い結果である 1.酒と卒中 秋田のみの弱い危険 秋田では卒中が男よりも女に多い村が多数存在する 古来女も男同様に酒を飲む風習に由来する 2.米の偏食大食の村は必ず卒中が多く、しかも若い年齢に多い 米の大食は食塩の過食が付き物である 高血圧患者の食塩を減らすと血圧が下がる 3.海藻常食の村には卒中が少ない 4.大豆の名産地は卒中が少ない 5.卒中の特に多い村は野菜不足である、 その中でもにんじん、かぼちゃを主食のように食べているところは長寿 米の大食を避けて魚、肉、大豆から蛋白質を十分に摂る これは、早老短命を転じて健康長寿にする食生活である 地域 卒中死／10万 卒中死／20歳以上死 日本臨床10；992-996：1952 全国平均 162 16.9％ 卒中と食習慣 近藤正二 秋田県 272 28.5 食習慣･地域の特徴 卒中の多い村 （秋田県）種平 470 49.2 米単作、雄物川沿い （秋田県）淀川 470 49.2 米単作、雄物川沿い （岩手県）真城 349 33.8 米単作 （山形県）東栄 323 21.7 米単作 （山形県）及位 306 30.0 米不足なるも米を大食 （熊本県）木上 276 21.5 米作 卒中の少ない村 （岩手県）有芸 80 8.7 ひえ、大豆名産地（長寿村） （秋田県）戸賀 98 8.3 海藻常食（漁村、県一の長寿村） （東京大島）野増 61 6.1 農が主（長寿村） （山梨県）鳴沢 86 13.2 とうもろこし常食、大豆名産地 （島根県）黒木 70 6.0 半農半漁、米不足（日本一長寿村） （長崎県)伊木力 52 9.5 米不足のみかん村 （静岡県）高部 130 23.4 米自給のみかん村 198３年 脳血管疾患の都道府県別死亡 資料：厚生省統計情報部 「昭和58年人口動態統計」 都道府県別の脳血管障害標準化死亡比（1997） 男 女 脳卒中発症率の地域比較 1990年代 厚労省研究班データ /100,000 150 149 144 男 女 136 128 120 発 症 率 96 90 85 86 86 60 81 55 30 北海道帯広 秋田全県 長野佐久 大阪吹田 沖縄全県 雄物川沿岸（秋田県雄和町）の脳卒中発症推移 1968-1987 /１０万 500 453 年 400 齢 調 整 300 発 症 200 率 ２０年間で ５７％減少 344 270 193 100 0 68-72 １９６１年 国民皆保険制度 73-77 期間 78-82 83-87 年 雄和町の最大血圧の変化と高血圧受療率 高血圧治療が集団の血圧低下と脳卒中の減少をもたらす mmHg 最大血圧値(男) 最大血圧値（女） 受療率（男） 150 受療率（女） 相関係数 -0.895, ｒ2＝0.80 ％ 35 -0.855, ｒ2＝0.73 30 145 25 140 20 135 15 10 130 5 125 0 65 70 １９６１年 国民皆保険制度 75 80 85 90 年 雄和町と全県の最大血圧の変化 雄和町 mmHg 高血圧受療率がプラトーになった1980年代から 集団の血圧低下はわずかとなる 150 全県 mmHg 150 最大血圧値(男) 最大血圧値（女） 最大血圧（全県、男） 最大血圧（全県、女） 145 145 140 140 135 135 130 130 125 125 65 70 75 80 85 90 95 2000年 秋田県の脳卒中推移 1985年-2005年 人口の高齢化に伴い 発症数は増加、しかし年齢調整発症率は不変 初回脳卒中の発症数 人 脳梗塞 脳出血 3154 くも膜下出血 2928 2601 1500 2152 1893 1000 317 99 353 176 150 397 358 859 126 881 882 50 1588（13％） 136 131 20 14 19 14 48 49 47 45 1129 526 408 くも膜下出血 100 1002 733 脳出血 7793（61％） 3347（26％） 224 391 243 744 630 218 401 脳梗塞 126 288 187 231 500 136 368 131 194 初回脳卒中の年齢調整発症率 200 121 102 /10万 22 21 28 25 16 45 22 17 26 27 20 111 106 103 100 97 132 28 47 50 59 58 49 0 0 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 1985 90 95 2000 05 1985 90 95 2000 05 高齢化先進県！秋田の高齢化と人口減少 1985-2005 人 700000 65歳以上高齢化率 １３％ １６％ 男 ２０％ ２４％ 女 ２７％ 600000 500000 1985 1990 1995 2000 2005 年 脳卒中後の経過 １次予防、２次予防 急 性 期 治 療 脳卒中再発 ２０％ 脳卒中初発 ８０％ ３次予防 ２８日以内 １２％ 急性期･回復期 リハビリ 再発 10年間で20％ 社会復帰 療養型施設入所を含む 死 亡 10 年 間 で 50 ％ 2005-2009 秋田脳研追跡調査 死因 N=453 脳卒中 ２０％ 肺炎 ２３％ 心不全 １３％ がん ２０％ その他 ２４％ 医療･介護･日常生活動作の状況 介護保険サービスが必要 ６０％ （１３％は介護度4-5） 医療保険での治療が必要 ９３％ （８９％は治療継続中） 脳卒中発症に関わる要因 危険因子の組み合わせが発症を増幅する 脳出血発症の 血圧とコレステロールの組み合わせ 危険因子は遺伝と環境要因が混在 性、年齢（老化） 血圧値 糖尿病 脂質異常症 アミロイド変性症 動脈硬化症 心房細動 脳卒中既往 食習慣 運動不足 肥満 飲酒、喫煙 ストレス 14.5 15 13.0 ハ ザ 10 ー ド 比 9.6 5.8 5 3.8 1.0 0 11.0 9.6 <160 2.5 2.4 1.0 -200 4.7 0.7 -240 総コレステロール 2.4 0.7 HT-2 4.3 HT-1 preHT JNC７ normal 血圧区分 >240 Cerebrovasc Dis 2011;31:100-106 脳卒中発症登録者数と健診データ 人 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1973年∼2010年の全登録数 100,647件 画像診断を含むもの 88,475件 1973 危険因子の解析可能 CT,MR あり CT,MR なし 健診新データ 健診データ 1983年11月から ＣＴ情報の登録開始 １９８０ １９８５ １９９０ 発症年 １９９５ 2000 ２００５ ２０１０ 2011.05.12 健診受診者数と受診後3年以内の脳卒中発症者数 健診1990年-1999年 受診者 156892人 3年以内発症 1323人 361人 脳出血 項目 性 年齢 血圧 BMI 総コレステロール 飲酒 喫煙 糖尿病 心疾患 128人 被殻出血 115人 視床出血 82人 皮質下出血 739人 脳梗塞 296人 ラクナ梗塞 99人 皮質梗塞＋心房細動 223人 くも膜下出血 188人 皮質梗塞、心房細動なし 脳卒中病型分類 項目と区分 出血 梗塞 SAH 性 男性 1 1 1 女性 0.7 0.5 1.8 年齢 30-49歳 1 1 1 50-59歳 3.5 3.9 1.3 60-69歳 5.1 8.9 2.5 70-79歳 7.0 20.3 2.1 80歳以上 9.4 31.3 1.7 血圧区分 至適血圧 1 1 1 正常血圧 1.7 1.4 2.8 正常高値血圧 3.7 1.8 2.8 軽症高血圧 6.6 2.2 6.4 中等症高血圧 13.1 2.6 10.1 重症高血圧 24.9 4.9 16.2 肥満度（BMI） やせ過ぎ 1.3 0.6 1.5 標準(18.5-25) 1 1 1 やや肥満 1.0 1.1 0.7 肥満(30以上) 1.8 1.0 1.2 SAH: くも膜下出血 項目と区分 出血 総コレステロール 160mg/dl未満 1 160-199 0.7 200-239 0.6 240-279 0.6 280mg/dl以上 0.6 飲酒 飲まない 1 飲む 1.2 喫煙 吸わない 1 10本/日以下 0.9 11-20本/日 0.9 21本/日以上 1.2 糖尿病 なし 1 あり 0.9 心疾患 なし 1 あり 0.9 梗塞 SAH 1 0.9 0.9 0.9 1.7 1 0.4 0.5 0.4 0.2 1 1 0.8 1.0 1 1.7 2.0 1.5 1 1.5 1.3 2.4 1 1 1.6 0.3 1 1 2.1 0.8 脳出血亜分類 項目と区分 被殻 視床 皮質下 性 男性 1 1 1 女性 0.7 0.7 0.8 年齢 30-49歳 1 1 1 50-59歳 4.4 2.5 2.4 60-69歳 4.5 4.7 7.6 70-79歳 4.5 7.5 16.4 80歳以上 2.4 11.6 20.5 血圧区分 至適血圧 1 1 1 正常血圧 2.5 1.3 2.3 正常高値血圧 6.8 3.3 2.6 軽症高血圧 18.6 9.6 1.5 中等症高血圧 36.5 19.5 1.9 重症高血圧 54.3 55.4 4.6 肥満度（BMI） やせ過ぎ 1.3 2.0 0.7 標準(18.5-25) 1 1 1 やや肥満 1.3 0.8 0.7 肥満(30以上) 2.7 1.9 0.8 項目と区分 被殻 視床 皮質下 総コレステロール 160mg/dl未満 1 1 1 160-199 0.5 0.9 0.5 200-239 0.5 0.5 0.9 240-279 0.4 0.9 0.5 280mg/dl以上 0.4 0.6 / 飲酒 飲まない 1 1 1 飲む 1.8 1.1 0.8 喫煙 吸わない 1 1 1 10本/日以下 0.8 0.7 0.6 11-20本/日 0.9 0.7 2.2 21本/日以上 1.2 0.9 1.6 糖尿病 なし 1 1 1 あり 0.8 0.8 / 心疾患 なし 1 1 1 あり 0.8 1.1 1.5 脳梗塞亜分類 項目と区分 性 男性 女性 年齢 30-49歳 50-59歳 60-69歳 70-79歳 80歳以上 血圧区分 至適血圧 正常血圧 正常高値血圧 軽症高血圧 中等症高血圧 重症高血圧 肥満度（BMI） やせ過ぎ 標準(18.5-25) やや肥満 肥満(30以上) 皮質梗塞 ラクナ AF+ AF1 1 0.7 0.4 1 0.5 1 5.1 10.3 24.5 26.2 1 3.9 13.9 36.4 75.3 1 4.5 12.2 23.9 44.0 1 1.3 1.7 2.4 3.0 5.1 1 1.1 1.3 1.3 1.2 2.0 1 1.7 2.2 2.3 3.7 6.6 1.0 1 1.2 1.5 0.5 1 1.0 0.4 0.5 1 0.9 0.6 AF： 心房細動 皮質梗塞 項目と区分 ラクナ AF+ AF総コレステロール 160mg/dl未満 1 1 1 160-199 1.1 0.8 0.9 200-239 1.2 1.0 0.9 240-279 1.3 0.6 0.9 280mg/dl以上 2.3 0.6 1.5 飲酒 飲まない 1 1 1 飲む 0.9 0.6 0.8 喫煙 吸わない 1 1 1 10本/日以下 1.9 0.9 2.0 11-20本/日 2.6 0.9 1.5 21本/日以上 1.9 0.7 1.1 糖尿病 なし 1 1 1 あり 2.0 1.1 1.8 心疾患 なし 1 1 1 あり 1.1 7.8 1.9 40歳以上日本人の男女別ｃ-ＡＦとｐ-ＡＦ予測数 ８０歳以上が増加する 人 1500000 1000000 男 1564823 女 1157355 40％ 1048751 p-AF c-AF 42％ 826709 500000 0 c-AF 2010年 7207万人 2030年 p-AF 7627万人 脳卒中病型別の年齢と血圧の相対危険 脳出血 脳梗塞 くも膜下出血 血圧区分のExponential β 3 視床出血 2.5 被殻出血 2 1.5 脳動脈瘤破裂 ラクナ梗塞 皮質下出血 1 1 1.02 1.04 1.06 1.08 １０歳年齢区分のExponential β 皮質梗塞 AF なし 皮質梗塞 AF あり 1.1 1.12 血圧の推移と脳卒中発症の関係 mmHg 136 脳出血 Correlation coefficient between BP CH 0.8, SAH 0.7 ％ 11 起床時血圧 134 10 血 132 圧 130 9 128 8 くも膜下出血 126 7 脳 卒 中 発 症 124 就寝前血圧 122 120 6 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 脳卒中の再発予防 1998年-2001年の文献をまとめた Straus SE, et al. JAMA 2002;288,11:1388-1395 治療 相対危険低下率 (95％信頼限界) 高血圧 28 % (15-39) スタチン脂質異常症 25 (14-35) ワルファリン 62 (48-72) アスピリン 28 (19-36) 禁煙 33 (29-38) 内膜剥離ＣＥＡ 44 (21-60) 日本人 NNT* 予防率＃ 集団中の割合 51 57 13 77 43 26 16.5 % HT 35 ％ 10.2 >２８０1.1％ 10.5 AF 0.6 ％ 9.9 10.5 喫煙 24 ％ 3.9 * Number need to treat to prevent 1 stroke a year; ＃ 全再発中の予防可能な割合 高血圧と喫煙は集団に対する脳卒中の予防で 対策優先順位が最も高い 至適血圧に対する脳卒中発症の相対危険 年齢、性、肥満度、飲酒、喫煙、脂質、糖尿病、心疾患を調整 倍 相 対 危 険 度 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 高血圧 8.7 全脳卒中 4.8 正常血圧 1.0 <120 至適 1.6 3.3 2.2 120-129 130-139 正常 高値 140-159 160-179 180≦ 軽症 中等 重症 mmHg 最大血圧 mmHg 180 160 140 130 120 血圧分類 高血圧治療ガイドライン2009 Ⅲ度（重症）高血圧 治療目標 65歳未満 老人、脳梗塞 Ⅱ度（中等症）高血圧 Ⅰ度（軽症）高血圧 正常高値血圧 糖尿病、腎臓病合併の 治療目標 正常血圧 至適血圧 80 85 90 100 最 小 血 110 mmHg 圧 高血圧治療と血圧水準 秋田県の健診受診者 ４ 至適 正常 １０ ２８ 正常高値 WCS Smith, et al. BMJ1990；300：981-983 20% 中等 ４３ Rule of halves； 高血圧の自覚 ½、治療 ½、ｺﾝﾄﾛｰﾙ ½ 0% 軽症 40% 重症 １４ １ ５８％が高血圧域に留 まる→治療目標値達成脳卒中 は３５％減少する 60% 80% 100% ソフトを使って血圧を下げる日循協 http://www.jacd.info/ からダウンロード 喫煙習慣と脳卒中発症危険 3 非喫煙を１にしたときの相対危険 倍 脳卒中 脳梗塞 くも膜下出血 ＊５%水準で有意 脳出血 2.4 ＊ 2 2 ＊ ＊ 1.4 1.7 ＊ ＊ 1.5 1.5 ＊ 1.3 0.9 1 1.5 1.5 1.2 0.9 0 1-10本 喫煙本数／日 11-20本 21本以上 年齢、性、血圧、糖尿病、飲酒、肥満度、コレステロールを調整 脳卒中発症時に喫煙習慣を有した人のその後 人 300 N=340 禁煙 N=91 喫煙持続 310 ２１％ 200 100 77 30 14 0 通院なし 喫煙率３２％ 定期通院 喫煙率２０％ 病院･医院での喫煙習慣に対しての指導 11％ 指導をうけた ５４人 口頭で注意 ２６４人 33 ％ 言われたことがない １５８人 入院中は禁煙指導の 最も良い機会 56％ 入院中の禁煙指導は、 診療報酬に反映されない 喫煙習慣のある脳卒中患者さんへの パンフレットの配布効果 - 喫煙が脳卒中の危険因子であることを 知り、禁煙のきっかけとなる - 医療提供側も喫煙習慣を確実に把握 して、予防の指導に結びつく - 病棟や外来での配布は最少の負担で、 確実に情報を伝えられる パンフレットを使ってください！ パンフレットの追加は、脳研セン ター疫学研究部にご連絡下さい。 電話：018-836-0635 [email protected] たばこ警告表示についてのアンケート １）海外では、写真によるたばこの警告表示があるのをご存知でしたか？ １．はい ２．いいえ ２）現在の日本の警告表示（JP）にEUのように写真も使うべきとの意見があります。 これについて、あなたはどう思われますか？ １．賛成 ２．反対 （理由 ） ３）たばこの警告表示として最も良い（たばこの害を知り、禁煙や喫煙防止に役立つ）と思うものを 別紙1～18の中から1つ選んで、その番号をお書き下さい。 番号 、 ４）次に良いと思うものを２つ選んで、その番号をお書き下さい。 番号 ， 、 ５）たばこの警告表示として最も悪いと思うものを別紙1～18の中から１つ選んで、番号をお書き下さい。 番号 、 ６）悪いと思われた理由に当てはまる番号を１つ選び○で囲んで下さい。 １．過度の不快感、恐怖感をあたえる ２．わかりにくい ３．情報が不正確 ４．文字が多くて読みにくい ５．その他（ ） ７）次に悪いと思うものを２つ選んで、その番号をお書き下さい。 番号 ， 、 ８）差し支えなければ、回答された方の３つの情報をお知らせ下さい。 ① 年齢： 歳 ② 性別： １．男 ２．女 ③ 喫煙： １．現在吸っている ２．過去に吸っていた ３．吸ったことがない 結果は、http://www.akita-epid.net/ 「たばこ警告表示に関する研究」を参照 脳卒中予防対策のまとめ 脳卒中予防のための、有力でコントロール可能な危険因子 がすでに明らかになっている。 しかし、その代表である高血圧と喫煙に対するコントロール は、いまだ不十分で多くの過剰発症が起きている。 新しい危険因子の発見や対策（たとえばメタボ）にもまして、 既知の有力な危険因子に積極的介入をおこない発症を減 少させることを優先して行なうべきである。 いま、医療と予防専門職の実行力が問われている
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