当科における疾患の治療方針・外来管理のチェックポイントー膝関節疾患ー福島県立医科大学医学部整形外科膝クリニック沼崎広法手術件数（最近4年間） • • • • • • • • ACL再建術ＴＫＡ Revision TKA ＭＰＦＬ再建術半月板切除術（単独例）半月板縫合術（単独例）単顆型人工膝関節置換術高位脛骨骨切り術 100 150 50 20 120 8 12 4 ACL損傷 • 身体的に若いスポーツ競技者のACL完全断裂 ⇒ACL再建術を行うことが多い • 反復する膝くずれは、半月板および軟骨損傷を引き起こす ACL再建術ー骨付き膝蓋腱（BPTB）による手術ー • Surgen favarite OP? – ゆるい膝にはなりにくい • 骨孔内治癒：骨と骨の癒合である • 骨と腱のdirect insertionが温存される – スポーツレベルの高い症例やMCL損傷合併例など、特に頑強なタイプの男性には、自信をもっておすすめできる。 – 欠点： • 移植腱採取部の疼痛が残りやすく、跪く動作が困難となりやすい。 • HTに比べて、若干Stiff kneeになりやすい。 ACL再建術 -ハムストリング腱（HT）による手術- • Patient favorite OP? – 移植腱採取部の疼痛がBTBより圧倒的に少ない – 欠点 • 深屈曲での膝屈曲筋力が低下する – バレエダンサーや柔道の技などで支障となりうる • ２ルートでの手術となりやや煩雑 • ゆるみが出やすい心配の種が、BTBよりもある – 骨孔内治癒：骨と腱の癒合（sharpy fiberによる）、骨と腱のindirect insertionとなる。バンジージャンプ効果 ACL再建術の後療法 • 入院期間：3日～7日 • 術後リハビリスケジュール – 荷重制限なし（痛みに応じて） – 屈曲制限なし（痛みに応じて） – 伸展は３週間程度は無理しない – 2～3カ月でジョギング – 4～5カ月でジャンプ・ダッシュ・スポーツ動作 – 最短6か月で競技復帰ＡＣＬ再建術の治療成績 • 90％は「正常」または「ほぼ正常」 – IKDC （international knee documentation committee）評価にて • 再断裂：5％ＡＣＬ再建術後の外来 • リハビリスケジュールを守っているかどうかの確認。 – 術後時期につき設定された目標ROM達成の確認。 – 筋力訓練の遂行状況、達成状況の確認。 • 関節液の貯留や炎症の遷延がないかどうかの確認。 • Stabilityに問題がないかどうかの確認（慎重なLachman testによる評価）。 • BPTBでは伸展制限が問題となることがある。 • BPTBではkneeling painが問題となることがある。 • HTでは、屈曲ラグが問題となることがある。 • 早すぎる復帰による再断裂の危険性がある。 • スポーツ復帰後の半月板損傷の可能性 • 抜釘＋関節鏡は、術後１年で行うことが多い。 • 特に問題がなくても、術後２年は経過観察を行う。 TKA • 適応 – 保存療法にもかかわらず、歩行時の疼痛が強く、そのために日常生活に制限・支障をきたしている中期～末期の関節症 – 年齢は50代後半ぐらいから（できれば65歳以上） • RAなら50歳以下でも行うことあり術前当科でのＴＫＡ • 通院で自己血貯血４００～８００ｍｌ（貯血なしで可能の場合も） • 硬膜外麻酔あるいは大腿神経・坐骨神経ブロックを併用し、積極的に除痛を図る • 入院期間：３週間程度 • ６週～３カ月で歩行改善・疼痛改善ＴＫＡ外来チェックポイント • ＤＶＴではないか？ – 症候性ＤＶＴであれば下肢の腫脹が出るが・・・ – 無症候性のＤＶＴが、ＰＴＥを引き起こすことも。 – 通常、入院中であることがほとんど。 – 診断は造影ＣＴ TKA 外来チェックポイント • 感染ではないか？（1％） – 術後より続く痛み。慢性の経過をたどる、はっきりしない感染 • 通常、術後３カ月ごろは疼痛は改善し、手術の満足感が得られてくる時期。 • それにも関らず痛みがある場合は感染を念頭におき、血液検査を躊躇せず繰り返す。 • ＣＲＰ高値あれば積極的に疑う（OAの場合）。 – 感染を疑い、厳重な滅菌操作のもとに関節穿刺して培養。通常、ＣＲＰは術後１カ月で正常化しているはず。 – 安易な抗菌薬の経験的投与は行わない。検体採取を最優先。 – 感染の場合は、二期的再置換術が適応となる » 第１期手術：インプラント抜去＋デブリドマン＋抗菌薬入りセメント » 第２期手術：デブリドマン＋再置換術 TKA 外来チェックポイント • 遅発性感染への注意を促す – 歯科治療、他部位感染巣からの波及の可能性があることを説明し、医療行為を受ける際には、人工関節があることを医師に告げるように指導する。 – 血行性感染の急性発症時 • 高熱、膝痛、膝腫脹（激しい臨床経過）などありうる • 抗菌薬投与まえに必ず検体採取を – 関節液培養 – 血液培養2セット：必須 • 早急に入院し、手術 • 抗菌薬投与＋人工関節を温存したデブリドマン TKA 外来チェックポイント • TKAのゆるみ・摩耗・破損はないか？ – インプラントに不具合が生じても、早期は症状に乏しい。症状が出るころには高度の破壊が起きていることが多い。早期発見・早期手術が重要。 – 術後１年以内は、3カ月ごとのX線チェック • 3方向（立位正面、臥位側面、スカイライン撮影） – 術後１年以降は、半年～1年ごとにX線チェック • 3方向 • RLZ・ゆるみ – 1mm以内で、進行性・拡大傾向がなければ経過観察。 – 拡大傾向にある全周性のRLZはゆるみ。放置すると、巨大骨欠損やメタローシスを引き起こす。 • ポリエチレンインサートの摩耗・破損 – 放置するとポリエチレンによる骨溶解やメタローシスを引き起こす。術後15年骨溶解がこれほどに進行する前なら、インサート交換のみで済んだ可能性幸い皮質骨が温存できたので、 Constrained type 同種骨移植で対処できた術後3年術後7年術後7年同種骨移植腓骨脛骨にワイヤリング手術時間４時間術後感染併発 ⇒デブリドマンで幸い治癒術後3年この時点で対処すればラク膝蓋骨脱臼 • しばしば見逃すことあり – 脱臼は自然整復されていることが多い – 訴えがはっきりしないことが多い – 単純Ｘ線で2方向しかとらないことが多い • 膝が45度曲がれば、スカイライン撮影も。 – MRIで横断像を撮らないことが多い • MRIは必ず横断像（axial）もとること。初回膝蓋骨脱臼 • 30～50％は反復性膝蓋骨脱臼に移行する • 原則として保存療法の適応 – 急性炎症が治まるまでは安静 – その後、装具療法や運動療法 • 手術適応 – MPFL付着部の裂離骨折 – Tangenital osteochondral fractureの合併 – Sports levelの高い症例はprimaryにMPFL再建する場合も。反復性膝蓋骨脱臼 • 脱臼を2回以上繰り返す場合 – 保存療法 • 装具療法や運動療法 – 手術療法 • 多くはMPFL再建術単独で対処可能 • MPFL再建術＋脛骨粗面内方移動術の場合もある反復性膝蓋骨脱臼 • 術式の変遷 – 以前は、脛骨粗面（前）内方移行術（ET変法） • 再脱臼 10％、脱臼不安感 30％など、限界があった。 ⇒内側膝蓋大腿靱帯（MPFL）再建術に術式を変更 • • • • • • 関連病院での手術症例も含め、20例経過観察期間1年～4年再脱臼 5％脱臼不安感 5％術後の疼痛が軽い短期ではあるが、非常に良好な結果が得られている。反復性膝蓋骨脱臼 • MPFL：膝蓋骨外側脱臼の一次制御機構反復性膝蓋骨脱臼 • ハムストリング腱によるMPFL再建術術前術前術後 MPFL再建外来チェックポイント • 後療法 – – – – • • • • 荷重制限なし（痛みに応じて） ROM制限なし（痛みに応じて） 3カ月でジョギング 6か月でスポーツ完全復帰炎症は消退してきているか？リハビリの施行状況は？可動域の回復は良好か？筋力の回復は良好か？ – リハビリ達成確認、単純Ｘ線チェック時期は、ACL再建の術後に準ずる。 • 術後早期は、大腿四頭筋筋力の低下による膝折れに注意必要。 • 脱臼不安感のチェック半月板損傷 • 半月板切除術：変性あり。血行ない部位。 • 半月板縫合術：変性なし。バケツ柄状断裂。血行のある部位（辺縁1/3～1/4）。鏡視下半月板切除術 • • • • • 入院2泊3日（または1泊2日）翌日より全荷重歩行、可動域制限なし 3週間重労働制限スポーツ完全復帰：2カ月～外来でのチェックポイント – – – – 筋力訓練は施行されているか？回復は順調か？炎症は消退しているか？ ROMは良好か？注意：早すぎるスポーツ復帰による骨壊死。術後2～ 3カ月で遷延する関節水症や痛みがあればMRIで BMLをチェックする鏡視下半月板縫合術 • • • • • 入院2泊3日 4週間松葉杖歩行・可動域制限 2～3カ月：ジョギング 4～5ヶ月：スポーツ完全復帰再断裂・癒合不全 20％ • 外来でのチェックポイント – 切除術と同様に筋力やROMの回復程度、炎症の消退の有無を注意深く確認する – スポーツ復帰後に疼痛再発・持続あれば、MRIや関節鏡が必要なことあり高位脛骨骨切り術（HTO） • 適応 – 比較的若いOA患者（50～60代以下） – 活動性が高くTKAの早期ゆるみが危惧されるような場合 – 内側コンパートメントに限局した変性で、関節裂隙が消失していないもの – 後療法に耐えられる、理解できる術前 HTO • • • • 入院期間：1～2カ月部分荷重：2～4週後より全荷重：6～8週後より症状改善し患者の満足が得られるまで半年～１年を要する。 • Locking plateの使用により、上記より後療法は短縮の傾向 • 術後外来チェックポイント – 感染、骨癒合、アライメント保持の確認 – 時期的にはTKAと同様に定期観察を行っていく単顆型人工膝関節置換術（UKA） • 適応 – 内側（or外側）コンパートメントに限局した変性 – アライメント変化が少ない – 高齢（70歳以上） – 肥満がない – 屈曲拘縮15度以下 – 靭帯不全がない術前 UKA • • • • • TKAに比し手術侵襲が少ない入院2～3週間 ROMが良い長期的にはTKAよりやや劣る外来チェックポイントはTKA同様。ただし、 – 他医で手術され、早期にゆるみを生じた症例が数例あり。Revsion TKAが必要になりうる。 – インサート脱転例の報告（mobileの場合） • 当科ではfixed type使用のため脱転はあり得ない。