第3回福島県立医科大学整形外科・病診連携の会膝関節疾患における病診連携福島県立医科大学整形外科学講座小林秀男本講演の内容 • • • • 当科膝関節外来への紹介状況紹介患者の疾患割合疾患別の治療法今後の展望当科膝関節外来への紹介状況 H23.9.1～H24.8.31 95件/年２９．４％紹介患者の疾患割合紹介No1疾患変形性膝関節症変形性膝関節症関節軟骨の磨耗・損傷 ↓ “変形性関節症” Osteoarthritis （ OA）原因 • 肥満 • • • • 加齢女性ケガその他日本全国で800万人が罹患右変形性膝関節症大腿骨膝蓋骨脛骨骨棘形成・関節軟骨の消失・関節面の象牙化レントゲン所見関節裂隙の狭小化 → 軟骨の磨耗周辺：骨棘・骨硬化 → 変形保存療法・運動療法（パンフレットを用いて指導）・装具療法膝装具（sleeve type, hinge type) 足底板・薬物療法・関節内注射療法ヒアルロン酸ナトリウムステロイド人工膝関節置換術（TKA: total knee arthroplasty) • 適応 – 末期の変形性膝関節症や関節リウマチ – 保存療法が効果のない痛み、歩行障害 ※軽度の変形なら –高位脛骨骨切り術 (HTO : high tibial osteotomy) –単顆型人工膝関節置換術 (UKA : unicompartmental knee arthroplasty) TKAでは正確な設置が重要 ⇒当院ではナビゲーションを使用（コンピューター支援手術）術中風景ナビゲーションシステム • 正確なインプラント設置を術中に確認しながら可能 • 比較的早期にシステムには慣れる • 経験が少ない術者の教育として有効 • 高価である点が問題 • 施設が限定される（県内では大学病院と公立藤田総合病院のみ導入）リハビリ • 歩行訓練歩行器⇒杖 • ＲＯＭ訓練の励行（ベッドサイドで） • 筋力訓練（ベッドサイドで）約3週間で退院⇒対側の膝が悪い場合は紹介医や近医へ紹介し、保存療法の継続（ヒアルロン酸ナトリウムの関節内注射など）大学病院でのフォローアップ術後6週・3ヶ月・6ヶ月・9ヶ月・1年・2年・・・・合併症 • 手術部位感染（SSI) : １～２％抗菌薬投与：手術開始24時間で終了 • 深部静脈血栓症・肺塞栓：予防が大切 – 抗凝固薬（アリクストラ・クレキサン・リクシアナ） – 弾性ストッキング – 足関節自動運動の励行、早期離床 ⇒フォロー中に上記が疑われる場合、早めに連絡紹介を HTO/UKAの適応 Ideal indication （Rossi. 2010）-ISAKOSHTO HTO or UKA UKA Age 65歳以下 55~65歳 55歳以上活動性高い比較的高い低い BMI 30未満 30未満 30未満 Alignment 5-15° 5-10° 0-5° ROM 5度以下の屈 5度以下の屈 5度以下の屈曲拘縮and 屈曲拘縮and 屈曲拘縮and 屈曲120°以上曲100°以上曲90°以上当科におけるOW-HTOの適応 • • • • • • 活動性が高く年齢は70歳未満 FTAが185度以下 FTの内側コンパートメントに症状が限局 BMI 30以下 ACL残存膝屈曲拘縮15度以下 OW-HTO (TomoFix） FTA 185度 PFOAなし FTA 170度矯正角目標 FTA 170度 %MA 62.5% (Fujisawa point) リハビリ（TomoFix） • 外固定なし • 術翌日よりＲＯＭ訓練・ＳＬＲ訓練 • 術後1週 1/2P.W.B. • 術後2週 F.W.B. • 術後3週で退院 ⇒早期の退院が可能単顆型人工膝関節置換術（UKA）リハビリ（UKA) • 歩行訓練歩行器⇒杖 • ＲＯＭ訓練の励行（ベッドサイドで） • 筋力訓練（ベッドサイドで）と基本的にはTKAに準ずる約3週間で退院⇒対側の膝が悪い場合は紹介医や近医へ紹介し、保存療法の継続（ヒアルロン酸ナトリウムの関節内注射など）大学病院でのフォローアップ術後6週・3ヶ月・6ヶ月・9ヶ月・1年・2年・・・・紹介No.2疾患前十字靱帯損傷膝前十字靭帯 • 前十字靭帯 (ACL ) anterior cruciate ligament 関節鏡所見正常のACL 断裂したACL ・主な症状はスポーツ時の膝くずれ感・自然治癒は極めて稀で，スポーツ復帰には手術が必要になることが多い． 24 ACL再建術の手術適応・スポーツ活動の継続を希望する・日常生活上不安定感が強いちなみに… 放置したままスポーツを継続した場合 5年後には80%以上の症例で半月板損傷を来す ⇒関節症性変化の進行活動性の低い患者でも内外反が強い膝や関節弛緩がある場合は関節症性変化を来しやすい膝専門医に紹介を鏡視下膝前十字靭帯再建後術中 1年経過時 26 ACL再建術－メディカルリハビリテーション－保護期（～６W） • 荷重歩行訓練 • 関節可動域訓練トレーニング期（６W～３M） • 筋力増強 • 基本動作の習得 • 水中歩行・ランニング 27 ACL再建術－アスレチックリハビリテーション－復帰前期（３～６M） • ダッシュ・ジャンプ・ストップ • サイド・クロスオーバーステップ • 競技特有の動作の習得競技復帰期（６M～） • 段階的な競技復帰（個人練習→対人プレーへ）筋力が患健比で８０％以上回復していることが条件 28 合併症 • 感染：チェック項目痛み、発赤、浸出、血液検査 • ＤＶＴ：チェック項目腫脹、ホーマン徴候 • 再断裂やゆるみ：（リハビリスケジュールを守らない）対策：リハビリスケジュールを理解してもらう紹介No.3疾患膝蓋骨脱臼膝蓋骨脱臼 • 急性膝蓋骨脱臼の平均年間発生率は10万人中5.8人（Nomura E, 2007） • 内側膝蓋大腿靱帯（medial patellofemoral ligament: MPFL）は膝蓋骨内側安定化機構の中で最も強度が高く内側の50~60%の制動性を担っている（Conlan T, 1993）膝蓋骨脱臼の分類 • 反復性膝蓋骨脱臼：１回の膝蓋骨脱臼により主に膝蓋骨内側の不安定が生じ、膝の捻挫や屈伸動作で膝蓋骨の脱臼や亜脱臼を繰り返したり、脱臼不安感を生じる病態 • 習慣性膝蓋骨脱臼：ある膝の角度で膝蓋骨が脱臼する病態。多くは屈曲を増すと脱臼する • 恒久性膝蓋骨脱臼：屈曲角度に関わらず膝蓋骨が脱臼する病態 • 先天性膝蓋骨脱臼：生下時から膝蓋骨が大腿骨滑車部から逸脱している病態 MPFL再建術の適応 • 2回以上の膝蓋骨脱臼を来した反復性膝蓋骨脱臼例でスポーツ中および日常生活動作での不安定感が継続するもの MPFL再建術 • 反復性膝蓋骨脱臼に対して再建術を行う。 • MPFL再建術を受けた62.3%が女性であり、平均年齢は23.4歳当科では… 2007年～現在まで 25例に施行再脱臼なし平均年齢：21歳レントゲン写真術前術後合併症（Fisher B. 2010) • • • • • 大腿四頭筋の機能障害：31％ Apprehension test陽性：20.6％可動域制限：18.1％亜脱臼・再脱臼膝蓋骨骨折（膝蓋骨に骨孔を開ける方法）などリハビリ • 急性期：ROM訓練開始は手術翌日～2週間までに多く、2週間～3週間でFWB • 12週でスポーツ復帰させるリハビリテーションメニューが大半を占める。 • 当科でも同様に手術翌日から可動域訓練、ニーブレースをつけて歩行開始。 • 安静度はフリーだが、ニーブレースを着用しないと膝崩れが起きるため転倒に注意する。今後の展望 • 膝OAの保存療法は、診療所での加療を勧める • 人工膝関節の感染は、適切な抗菌薬使用や外科的デブリドマンが必要なため、すぐに紹介を！ • 人工膝関節のゆるみもBone stockが豊富なうちに一度紹介を！保存療法・リハビリ診療所手術市中病院大学病院膝関節外来担当医師ご清聴有り難うございました