精神腫瘍学の基本教育のための都道府県指導者研修会（2007.10.14）サバイバーシップとサポートグループ岡村仁広島大学大学院保健学研究科心身機能生活制御科学講座精神機能制御科学研究室 1 2 がんの臨床経過と心理・社会的介入の機会（サバイバーシップ）がん再発積極治療中止ＱＯＬ心理的衝撃がんの診断再発の診断心理・社会的介入緩和医療への移行心理的負担倦怠感呼吸困難感痛み・嘔吐 3 サイコオンコロジーにおける心理・社会的介入の位置づけ＜サイコオンコロジーの基本モデル＞がんがん治療 QOL 生存心理・社会・行動学的要因性格，コーピングスタイル，感情状態，ライフイベント，死別，宗教，疾患関連行動，医師−患者関係，家族／友人，ソーシャルサポート心理・社会的介入がん患者への心理・社会的介入 1. 教育的介入（パンフレットなど） 1) がんやがん治療などの医学情報 2) 不安、不確実感、無力感への対処法など心理学的情報 2. 精神療法 1) 支持的 2) 実存的 3) 精神力動的 4) 危機介入 3. 認知行動療法 1) 認知療法 2) コーピング技術 3) 行動療法（漸進的筋弛緩法など） 4. グループ療法 5. その他芸術療法, 音楽療法, 代替療法など 4 5 がん患者に対する心理・社会的介入の効果① ー45の無作為比較対照試験のメタアナリシスー評価項目研究数参加者数効果量 95%信頼区間感情 41 2,840 0.24 0.17 - 0.32 機能 16 940 0.19 0.06 - 0.32 身体状態 28 1,606 0.26 0.16 - 0.37 医学データ 5 232 0.17 -0.10 - 0.44 総合的評価 5 373 0.28 0.08 - 0.49 (Meyer, et al: Health Psychol 14: 101, 1995) がん患者に対する心理・社会的介入の効果② 6 627論文を系統的レビュー介入試験：271報無作為化比較試験：155報 Goodと評価：1報内容的妥当性に関して評価可能：5報不安抑うつ怒り QOL 音楽療法（Tentative recommendation：1つの臨床試験による）推奨されるもの（－）推奨されるもの（－）カウンセリング，誘導イメージ療法（Tentative recommendation：1つまたは2つの臨床試験による）コーピング生存グループ療法（Tentative recommendation：1つの臨床試験による）推奨されるもの（－） (Newell, et al: J Natl Cancer Inst 94: 558, 2002) グループアプローチ ● 種類認知－行動的支持－感情表出的 ● 介入期間短期（１～３ヶ月）長期（１年前後） ● 構成教育（ストレス対処法や問題解決法など）グループ討論漸進的筋弛緩法（Progressive Muscle Relaxation : PMR） 7 グループ療法の治療的因子（Yalom） 8 ：他者の成熟が自分の成熟の希望になること：他者も自分と同じ問題をかかえていることを知って ● 普遍性安心すること：他者からの助言や指示によって生活や行動の変 ● 情報の伝達容が促されること：他者に役立つこと ● 愛他主義 ● 社会適応技術の発達：基本的な社会生活を学習すること：他者の行動様式を観察し真似ること ● 模倣行動：強く深い感情を表出し感情的安堵感を得ること ● カタルシス：育成期の初期の葛藤が修正的に繰り返されること ● 初期家族関係の修正的繰り返し：人生や生活の限界に直面し引き受けること ● 実存的因子：グループやグループメンバーの魅力に気付き意味 ● グループの凝集性ある関係を形成すること：対人的相互作用を探求すること ● 対人学習 ● 希望をもたらすこと 9 がん患者へのグループアプローチ (1) 内容：毎週1回，1回90分，1年間，支持ー感情表出的対象：転移性乳がん患者評価項目：感情 Profile of Mood States (POMS) 方法：無作為化比較試験結果： POMS - TMD ● 30 得 20 点 10 ● ● 対照群（n=24） ** ● ● ● 介入群（n=34） ● **p<0.01 介入 0 Baseline 100 ● 200 300 日（Spiegel, et al: Arch Gen Psychiatry 38: 527, 1981）がん患者へのグループアプローチ (2) 10 評価項目：生存週1回／90分間のグループ療法を1年間 (Spiegel et al, Lancet 2: 888, 1989) 11 がん患者へのグループアプローチ (3) 内容：毎週1回，1回90分，6週間，認知－行動的対象：悪性黒色腫患者評価項目：感情 Profile of Mood States (POMS) 方法：無作為化比較試験結果： POMS - TMD 60 得 40 点 ● ● 対照群（n=28） * ● ● 介入群（n=38） 20 介入 0 Baseline 6週 ● ** ● *p<0.05 **p<0.01 6ヵ月（Fawzy, et al: Arch Gen Psychiatry 50: 681, 1993） 12 がん患者へのグループアプローチ -追試- (1) 週1回／90分間のグループ療法を1年以上 (Spiegel model) N = 235 (Goodwin et al, N Engl J Med 345: 1719, 2001) 13 がん患者へのグループアプローチ -追試- (2) (Goodwin et al, N Engl J Med 345: 1719, 2001) 14 まとめ ● がん患者に対する心理・社会的介入として，グループアプローチが最も多く用いられている。 ● その心理的効果は一部に認められるが，効果の持続性は短期間にとどまる。 ● 生存期間の延長をもたらすという有力な証拠はない。サポート内容を含め，より良質なデザインを用いた臨床試験の蓄積が必要。