健康診断結果報告書被保険者証記号・番号福医03 1234000 実施機関診察生年月日性別有効期間福岡　花子昭和40年 1月 1日男・女自　平成27年４月１日至　平成28年３月31日 ✓ □添付　・　□返不能　・　□滅失特定健診受診券回収区分受診年月日受診者氏名平成　２７　年　８　月　１　日名　称 ○○病院所在地福岡市中央区○○ 担当医師名 ○○　○○ 既往歴１．特記事項あり（　）　２．特記事項なし自覚症状１．特記事項あり（　）　２．特記事項なし他覚症状１．特記事項あり（　）　２．特記事項なし身体計測血圧血液化学検査肝機能検査身長（　152　）cm 最高中性脂肪体重（　60　）kg （　111　）mmHg （　50　）mg/dl （　16　）U/L 検 BMI （　26　）最低ＨＤＬ－Ｃ査腹囲（　85　）cm （　68 ）mmHg （　72　）mg/dl （　16　）U/L 成採血時間績 ✓ □食後10時間未満　□食後10時間以上ＬＤＬ－Ｃ医師の判断 γ－ＧＴＰ尿（定性）空腹時血糖ＨｂＡ１ｃ（　88　）mg/dl （　4.8 ）％〔NGSP値〕　（　－　）所　見ＡＬＴ（ＧＰＴ）（　79　）mg/dl （　12　）U/L 血糖検査（いずれか）メタボリックシンドローム判定ＡＳＴ（ＧＯＴ）尿糖尿蛋白（　－　）１．基準該当　２．予備群該当　３．非該当　４．判定不能１．異常認めず　２．要観察　３．要指導　４．治療中　５．要医療判断を実施した医師の氏名１．血糖検査（いずれか）以外の項目はすべて記入してください。注２．自己健診で実施した場合は、医師の判断の項目については、記入不要です。意３．この報告書で健診結果を提供していただくと、組合の特定健康診査のデータとして登録し、メタボリックシンドロームの階層化を経て、保健指導を利用することができます。事４．この報告書は、組合の特定健康診査データとして匿名化され、部分的に国へ提出されます項ので、ご了承の上、報告願います。５．裏面の質問票は、必ず記入してください。 ※この申請にかかる個人情報は、特定健康診査・特定保健指導以外の目的には使用いたしません。