最近の肺結核の治療と診断  浜松医大救急部白井正浩最近の肺結核の診断と治療  疫学  診断  治療  院内感染対策全結核罹患率の推移 1000 500 70～ 100 人口 1 0 万対 60～69 50 総数 10 5 20～29 1999 年人口 10 万人あたり 38.1 人 1965 70 75 80 15～19 85 90 年地域罹患率の格差（10 万人）高い地域低い地域大阪府 62.8 長野県 16.3 和歌山県 52.1 山梨県 18.8 高知県 50.9 栃木県 23.9 兵庫県 50.1 埼玉県 24.5 結核の現状新規登録者約 48264 人結核罹患率の再上昇新登録患者の高齢化地域罹患率の格差在日外国人新登録患者数の増加結核が増えているのはなぜ？大流行期に濃厚感染を受けた人たちが高齢化した。年齢階級別結核死亡率の推移死亡率人口一 0 万対 600 1940 500 1950 400 1960 300 1981 200 100 0 10 20 30 40 age 50 60 70 80 by hebisawa 最近の肺結核の診断と治療  疫学  診断  治療  院内感染対策ツ反が強陽性でも発病しているわけではない。結核の診断は菌の証明が必要年齢別にみた既感染率（推定） (%) 100 1950 年 80 60 2000 年 1990 年 40 2010 年 20 0 age 10 20 30 40 50 60 70 80 90 なぜツ反に二段階反応が必要か  抗酸菌感染やBCGによる反応は年月とともに減弱する。  2週間後に再度ツ反を行うと反応は回復する。（ブースター現象）  ブースターによるツ反の増大を最近の感染と誤って解釈されるのを避けるため。最近の肺結核の診断と治療  疫学  診断  治療  院内感染対策結核菌に感染すると約10人に1人が発病する。発病は感染後2年以内が多い乳幼児期の感染は発病率が高い。（特にBCG未接種の場合）救急部新たなる陣容要注意要注意救急の仕事に燃える7人の戦士達。 2人の要注意人物が含まれていた。副作用 114/153 自他覚症状 54 件末梢神経関節痛例　74.5% 検査値異常 152 件腎障害 Plt 低下 WBC低下第８神経皮疹 39％発熱 18.5％高 UA 26.3％消化器 27％ Eo 上昇 35.5％肝障害 26.3％副作用出現時期％自他覚症状 14 皮疹 12 10 8 消化器第８神経発熱末梢神経 6 4 2 0 〜１ W 1〜2W 2W〜1M 1〜2M 2〜3 Ｍ 3M〜副作用出現時期％検査値異常 35 30 Eo 上昇 WBC 25 高尿酸 Plt 20 肝障害 15 10 5 0 〜１ W 1〜2W 2W〜1M 1〜2M 2〜3 Ｍ 3M〜結核菌暴露後の経過感染不成立（70％）充分に機能飛沫吸入非免疫学的防御機構不充分感染成立（30％）早期発病（5％）不充分免疫学的防御機構後期発病不充分充分に機能早期発病を免れる（95％）免疫学的防御機構充分に機能終生発病しない（90％） Five-Year Follow-Up of a Controlled Trial of Five 6-Month Regimens of Chemotherapy for Pulmonary Tuberculosis AM REV RESPIR DIS 1987; 136:1339-1342 Relapse in patients with drug-susceptible strains pretreatment Relapses Patients N N % PZA series 626 21 3.4 Non PZA series 166 17 10.3 肺結核初回標準治療法 A INH・ RFP・ PZA SM・ (EB) INH・ RFP・ (EB) 2 カ月 6 カ月 INH・ RFP・ SM・ (EB) INH・ RFP INH・ RFP B 6 カ月 C INH・ RFP 9 カ月 INH・ RFP 6 カ月 9 カ月 12 カ月結核の入所命令は急性伝染病のごとく即時強制ではない。最近の肺結核の診断と治療  疫学  診断  治療  院内感染対策ツベルクリン反応の比較(1997年）若年結核患者Ｎ=200 2.5 看護学校1年Ｎ=574 36.5 18.5 16.7 42.5 64.7 9.6 9 0-9mm 10-29mm 30-39mm 看護婦Ｎ=216 4.2 職員全体Ｎ=481 42.6 11.2 0% 20.8 45.5 20% 40% 17.9 60% 40mm〜 32.4 25.4 80% 100% 病院での結核集団感染事例 1980年代 10例 1990〜1997 13例看護婦の結核発病の相対危険度は、約2〜3倍高い。感染源患者 15例看護婦 1例医師 2例ボイラー室用務員 1例不明 4例医療従事者の結核患者が出現した場合地域全体にパニックを引き起こす。結核院内感染対策についてスタッフおよび患者の選定接触状況が重要(咳の持続期間(月)×ガフキー号数≧0.1)以上問診胸部レントゲンツベルクリン反応基準値の把握右記以外ツ反強陽性者感染者発見後から2ヶ月後に再度ツ反右記以外ツ反が基準値より10mm以上の反応あり。予防投与 2年間(3ヶ月・6ヶ月・12ヶ月・24ヶ月)の胸部レ線検査を施行する。院内感染防止対策 2週間以上咳の続いている患者には外来で待たせることなく診療する。  咳の続いている患者にはマスクを付けさせる。  結核が疑われる患者には、独立した換気システムをもつ個室に収容する。  内視鏡検査や痰の吸引を行う場合は、N95マスクを着用する。  職員の定期健康診断を徹底する。  菌陽性患者の自然経過 Tuberculosis in a rural South India. A five year epidemiological study, Bull WHO,51:473-488 1974 100％ 28 35 菌陰性菌陽性 42 30 0 1 18% 25 41 2 3 33% 死亡 4 49% 5 年