様式第１８号入院結核医療費公費負担申請書平成外来年月日茨城県知事（保健所長）殿申請者の住所申請者の氏名第 37 条感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律性別生年月日患者の氏名被保険者等の別男女の規定により医療費公費負担を申請します。第 37 条 2 明大昭平年月日住所健保（本人･家族）国保（一般･退職本人･退職家族）生保（受給中･申請中）後期高齢者その他（入院勧告延長要件有枚添付Ｘ線写真の枚数・無年１）月）日断２）書３）４）１１化学療法医療（２再治療３継薬品名ＩＮＨＲＦＰＲＢＴＳＭＥＢＰＺＡＫＭＤＬＭＴＨＥＶＭ他（）２１のうち局所療法に用いるもの（）１抗結核薬初回治療）剤使用続の２副腎皮質ホルモン剤種療外法科的類１肺結核１肺虚脱療法（２結核性膿胸３骨関節結核薬品名（）医療開始予定年月日年５日院年月日年）３肺切除術（泌尿器結核月入）２空洞直達療法（４（延長・２２条の退院）（他疾病による入院継続・通常退院・死亡退院・その他）２２条退院の内容診病名患者との関係月日）その他（）骨関節結核の装具療法収容胸部 Ⅹ 線写真略図日間（術前胸部Ｘ線写真現症学年 Ⅰ 日撮影月会ｒ月血液検査日間，術後日分 Ⅲ Ⅳ ３Ｈｐ ℓ Ｏｐ月日月検査培養月日月日月日月日月日月日月日月日月日耐性検査 PCR 年ツベルクリン反応検査月発赤㎜硬結ＩＧＲＡ検査 ( 日㎜二重発赤壊死日年＋月 ± －日 ) 数値（） BCG 接種歴有・無年年薬品〔μｇ/mℓ〕（胸水）検査日塗抹ＡＤＡ日（ＣＲＰ）結核菌月 Ⅴ ２日年ｂ１月手術予定（実施）年月日その他の所見（CT 検査や肺外結核の場合は，その X 線写真略図及びその他診断根拠など）類 ℓ Ⅱ 日間）月頃ＩＮＨ〔 0 . 2 〕感耐性ＩＮＨ〔 1 〕感耐性ＲＦＰ〔 4 0 〕感耐性ＳＭ〔 1 0 〕感耐性ＥＢ〔 2 . 5 〕感耐性ＰＺＡ〔〕感耐性 ( 〔〕感耐性 ) 結核に関年月～年月 INH RFP SM EB PZA その他（） ※ する既往年月～年月 INH RFP SM EB PZA その他（）の医療年月～年月 INH RFP SM EB PZA その他（）備月考この欄は，法第 3７条の申請の場合のみ記入すること。結核診査協議会の意見入所以来実施した医療の概要及び今後の医療の基本方針平成年月日医療機関の所在地医療機関の名称医師の氏名記入上の注意１該当する文字については，その文字（頭数字があるときは，その数字のみとする。）を○で囲むこと。２ ※印欄は，初回申請の場合にのみ記入すること。３｢結核菌検査｣欄は，過去６ヶ月間に行った検査結果を記入すること。４肺外結核の場合は，該当部位の X 線写真・CT 検査を実施している場合は，一連の写真を添付してください。５特に継続申請時など，比較できる X 線写真がある場合は，前回申請時の X 線写真と最新の X 線写真を提出してください。６備考欄には，合併症や副作用など医療上の問題点などを記入すること。７公費負担医療の適用は，原則申請受付日となっておりますので速やかに保健所へ提出してください。８は必ず記載する。９ IGRA 検査（）には種類を記入し，数値（）には測定値を記入すること。㊞