702 日呼吸会誌 48（9），2010． ●症例粟粒結核治療中に出現した結核性外側広筋膿瘍の 1 例松山崇弘貞村ゆかり川端隆史籾博晃東元一晃要旨：症例は 72 歳女性．糖尿病にてインスリン治療中．全身性硬化症でプレドニゾロン（Prednisolone ; PSL）内服開始 2 カ月後より，39℃ 台の発熱と胸部 CT で両肺野粟粒影を認め，当科入院．粟粒結核の診断でイソニアジド（Isoniazid ; INH），リファンピシン（Rifampicin ; RFP），エタンブトール（Ethambutol ; EB），ピラジナミド（Pyrazinamide ; PZA）の 4 剤による標準治療を開始．全抗結核薬への感受性を認めたため，治療 2 カ月目より INH・RFP の 2 剤で継続した．喀痰と尿の抗酸菌培養は陰性化し，胸部 CT での粟粒影も改善傾向にあったが，その 1 カ月後に左大腿部腫瘤が出現．穿刺液で抗酸菌塗抹陽性・結核菌 PCR 陽性が確認され，大腿部結核性筋膿瘍と診断したが，抗酸菌培養は陰性であり，結核菌による活動性感染の悪化は否定的であり，奇異性反応ではないかと考えられた．本症例において奇異性反応が発現した機序は，糖尿病の改善，ステロイドの減量により細胞性免疫が再賦活化し，筋内に潜在していた結核菌死菌に炎症細胞が反応したと考えた．キーワード：粟粒結核，結核性筋膿瘍，奇異性反応 Miliary tuberculosis，Tuberculous muscle abscess，Paradoxical reaction 緒言粟粒結核は，結核菌が血行性に播種し，少なくとも二臓器以上に結核病巣がびまん性に散布しているものであ solone ; PSL）30mg で治療開始された．軽快退院したが， PSL 漸減中の同年 3 月に 39℃ 台の発熱が出現し，胸部 CT で新たな異常陰影を認めたため，精査加療目的に 4 月某日当科紹介入院となった．る．今回，感受性菌による粟粒結核の治療中に結核性筋入院時現症：身長 149.7cm，体重 48.1kg，体温 36.2℃，膿瘍を呈した症例を経験した．後に同部位の穿刺液（抗血圧 130! 82mmHg，脈拍 92 回! 分・整，呼吸数 18 回! 酸菌塗抹陽性）の抗酸菌培養陰性が確認され，結核菌菌，意識清明，表在リンパ節を触分，SpO2 97％（室内気）体成分に対する奇異性反応と判断した．奇異性反応とし知せず，呼吸音で両下肺野背側に捻髪音を聴取した．心て発症した結核性筋膿瘍の報告は稀であり，文献的考察音は整で心雑音なく，腹部に特記すべき異常所見を認めを交え報告する．なかった．ばち状指はなし．下腿に色素沈着・皮膚硬化・症例圧痕浮腫・足趾のソーセージ様腫脹を認めた．入院時検査所見（Table 1）：白血球と血小板，CRP，患者：72 歳，女性，無職．肝酵素が上昇し，HbA1c は 8.4％と糖尿病のコントロー主訴：発熱．ルは不良であった．細菌学的検査では，喀痰と中間尿よ家族歴：叔母：糖尿病，父・姉：高血圧症，結核なし．り抗酸菌塗抹陽性・結核菌 PCR 陽性であり，粟粒結核既往歴：幼少時：気管支喘息，51 歳：糖尿病（糖尿と診断した．後日培養された結核菌は，全ての抗結核薬病網膜症），結核の既往なし，アレルギー歴なし．生活歴：喫煙歴なし．現病歴：X 年 1 月に手指と下腿の皮膚硬化が出現し，当院皮膚科へ入院．精査の結果全身性硬化症・膠原病関連間質性肺炎と診断され，経口プレドニゾロン（Predni- に感受性を示した．胸部単純 X 線（Fig. 1a）：右下肺野びまん性すりガラス陰影・肺動脈陰影増強と右肺野優位のびまん性粒状影が散在していた．胸部単純 CT（Fig. 1b）：両肺野にランダムパターンに分布する多発粒状影と，背側両側下肺野に網状影が認〒890―8520 鹿児島市桜ヶ丘 8―35―1 鹿児島大学医学部歯学部附属病院呼吸器ストレスケアセンター呼吸器内科（受付日平成 22 年 2 月 4 日）められた．入院後経過（Table 2）：イソニアジド（Isoniazid ; INH），リファンピシン（Rifampicin ; RFP），エタンブトール（Ethambutol ; EB），ピラジナミド（Pyrazinamide ; 粟粒結核治療中に出現した結核性外側広筋膿瘍の 1 例 703 Tabl e 1 La bo r a t o r yf i ndi ngso na dmi s s i o n <He ma t o l o gy> WBC 1 1 , 5 2 0 / μl Ne ut r o . 9 5 . 5 % Lympho . 4 . 0 % Mo no . 0 . 5 % 4 RBC 4 5 6 ×1 0 / μl Hgb 1 3 . 0g/ dl Ht 3 9 . 9 % 4 PLT 3 0 . 9 ×1 0 / μl <Bl o o dga sa na l ys i s > ( Ro o ma i r , RR1 8 / mi n) pH 7 . 4 7 7 PO2 8 0 . 2To r r PCO2 3 7 . 5To r r HCO3－ 2 5 . 0mEq/ l Aa DO2 2 6 . 4To r r AG 1 3 . 4mEq/ l <Bi o c he mi s t r y> TP Al b AST ALT LDH γ GTP BUN Cr Na K Cl FPG HbA1 c <Se r o l o gy> CRP ESR QFT 6 . 8g/ dl 3 . 2g/ dl 5 2I U/ l 3 7I U/ l 4 3 3I U/ l 7 3I U/ l 1 6 . 4mg/ dl 0 . 4mg/ dl 1 3 6mEq/ l 4 . 7mEq/ l 9 8mEq/ l 1 0 0mg/ dl 8 . 4 % <Bi o l o gi c a lt e s t > [ Ba c t e r i a ] c ul t ur e : no r ma lf l o r a [ Ac i df a s tba c t e r i a ] ( s put um) ( ur i ne ) <Dr ugs e ns i t i vi t yt e s t > I NH ( 0 . 2 ) REF( 4 0 ) EB( 2 5 ) PZA ( 1 0 0 0 ) s me a r1＋ Tbc PCR(＋ ) s me a r1＋ Tbc PCR(＋ ) S S S S 8 . 7 4mg/ dl 5 7mm/ hr unkno wn Fi g.1 a )Che s tr a di o gr a pho na dmi s s i o ns ho wi ngdi f f us emul t i pl eno dul e si nt her i ghtl ungf i e l d. b)Che s t CT o na dmi s s i o ns ho wi ngmul t i pl eno dul e swi t har a ndo m pa t t e r ni nbi l a t e r a ll ungs . PZA）による標準治療を開始．全身性硬化症に投与さ切除を検討したが，その後左大腿部腫瘤が縮小傾向を示れていた PSL は，RFP との相互作用を考慮して一旦増した（Fig. 2c・2d）ことから経過観察の方針とし，9 月量し，その後漸減した．感受性試験の結果を確認後，治末日退院となった．退院後も左大腿部腫瘤は縮小傾向を療開始 3 カ月目の 6 月中旬より INH と RFP の 2 剤に変示し，大腿部穿刺液の抗酸菌培養陰性が確認されている．更し治療を継続した．喀痰・中間尿の抗酸菌塗抹・培養考は陰性化し，画像上も胸部 CT での粒状陰影の縮小が認められた．糖尿病に対するインスリン治療を強化し（速察粟粒結核は多量の結核菌が短期間に，あるいは繰り返効型インスリン 28 単位! 日・混合型インスリン 10 単位! し血流に入り，全身に散布性病変が形成される結核菌感日併用），HbA1c は 6.8％へと低下した．臨床経過は良染症で，二つ以上の臓器に結核性病変があり，少なくと好と判断していたが，7 月初旬左大腿部の疼痛・腫脹がも一つ以上の臓器で血行性転移によるものであることが出現し，大腿部 MRI にて右外側広筋内，左外側広筋外推測されれば診断に至る．肺以外には肝臓・骨髄・眼底に T1 低信号，T2 高信号（Fig. 2a），T1 造影（Fig. 2b）に播種病変を形成することが多く，治療は肺結核の標準にて造影効果を示す被膜を持つ腫瘤性病変が認められ治療が行われる．た．左大腿部を穿刺し，黄色粘性の穿刺液を採取．穿刺一方，結核性筋膿瘍は血行性・リンパ行性に感染する液より抗酸菌塗抹陽性・結核菌 PCR 陽性が確認された原発性と，周囲臓器から炎症が波及する続発性に分類さため，大腿部結核性筋膿瘍と診断．ドレナージや外科的れる１）．多くは脊椎カリエスなど周辺臓器の結核性病変 704 日呼吸会誌 48（9），2010． Tabl e 2 Cl i ni c a lc o ur s e Fi g.2 T2 -( a )a ndGdDTPAe nha nc e dT1 -( b)we i ght e dMRIo ft het hi gha t3mo nt hsa f t e ri ni t i a t i o no ft he a nt i t ube r c ul o ust r e a t me nt ,s ho wi nghi ghi nt e ns i t i e si nt her i ghta ndl e f tl a t e r a lgr e a ta dduc t o rmus c l e s . Twomo nt hsl a t e r , t he i ri nt e ns i t yde c r e a s e do nT2 -( c )a ndGdDTPAe nha nc e dT1 -( d)we i ght e dMRI . からの流注によって膿瘍を形成する続発性筋膿瘍であ核性病変がないこと，粟粒結核であることから，血行性り，原発性筋膿瘍は筋骨格系の結核の中でも 1％と非常播種による原発性筋膿瘍と考えられた．２）に稀である．本症例は膿瘍を発症した大腿部周辺に結しかし，本症例の筋膿瘍穿刺液からは結核菌は培養さ粟粒結核治療中に出現した結核性外側広筋膿瘍の 1 例 705 れず，結核菌感染症の悪化は否定的と考えた．今回は当症例では多発性の播種病変が認められたため外科的切除初から大腿部にも臨床的に捉えられない結核菌感染巣がを適応外と考え，内服治療の継続で経過を観察した．そ存在し，この病変が“奇異性反応” ，いわゆる“初期悪の結果，各病巣とも画像上も膿瘍の縮小が得られている．化”と呼ばれる現象を呈したものと考えられた．Smith 粟粒結核治療中に出現した結核性筋膿瘍の症例は稀でらは奇異性反応について，治療によって細胞性免疫が回あり，PSL の長期内服に伴う免疫抑制状態の改善によ復したことによる“Immunological rebound”ではないる奇異性反応と考えられた．同様の症例においては結核３）かとの見解を示している．菌感染症の増悪が考えられるが，奇異性反応も鑑別診断本症例において奇異性反応が生じた機序としては，糖として考慮することが必要である．尿病治療の改善やステロイド減量の結果，免疫抑制状態が解消したことで結核菌免疫が回復し，賦活化した免疫本論文の要旨は第 287 回日本内科学会九州地方会（2009 年 11 月福岡）において発表した．担当細胞が抗結核薬によって死滅した菌体と強い免疫反引用文献応をきたし，膿瘍を形成することで筋内病巣が顕在化し 1）葛城直哉，白石裕治，喜多秀文．粟粒結核治療中にた可能性が考えられた．奇異性反応に対する治療は，抗結核薬の継続，ステロイドの投与，外科的処置が報告されており，Cheng らの検討４）では，16 例中 3 例で抗結核薬の継続，6 例でステロイド投与，8 例で外科的処置が行われている（1 例はステロイドと外科的処置の併用）．その中で筋膿瘍を呈した 4 症例については 3 例でドレナージ，1 例で抗結核薬の継続が行われていた．ただ，外科的処置が行われた 8 例はいずれも隣接臓器からの流注による病変であ出現した結核性腸腰筋膿瘍の 1 手術例．結核 2006 ; 81 : 661―665. 2）Abdelwahab IF, Bianchi S, Martinoli C, et al. Atypical extraspinal musculoskeletal tuberculosis in immunocompetent patients : part II, tuberculous myositis, tuberculous bursitis, and tuberculous tenosynovites. Can Assoc Radiol J 2006 ; 57 : 278―286. 3）Smith H. Paradoxical responses during the chemotherapy of tuberculosis. J Infect 1987 ; 15 : 1―3. り，本症例とは発症機序が異なる．また先に述べた抗結 4）Cheng VCC, Yam WC, Woo PCY, et al. Risk Factors 核薬を使用した 3 例は，2 例がリンパ節と腹膜での奇異 for Development of Paradoxical Response During 性反応でいずれも軽快したが，1 例は傍脊椎筋で下肢筋 Antituberculosis Therapy in HIV-Negative Patients. 力低下を伴い悪化していた．これまで奇異性反応による Eur J Clin Mic Inf Dis 2003 ; 22 : 597―602. 筋膿瘍は症例が少なく，治療は確立されていないが，本 Abstract A case of tuberculous lateral great adductor muscle abscess during treatment of miliary tuberculosis Takahiro Matsuyama, Yukari Sadamura, Takashi Kawabata, Hiroaki Momi and Ikkou Higashimoto Division of Respiratory Medicine, Respirology and Stress Care Center, Kagoshima University Hospital We report a rare case of a thigh abscess which appeared during treatment of miliary tuberculosis. A 72-yearold woman with a history of diabetes mellitus was being treated for systemic sclerosis with prednisolone. She was then admitted to our hospital with fever, and chest computed tomography showed an abnormal shadow. She was given a diagnosis of miliary tuberculosis, and antituberculous therapy was initiated with isoniazid, rifampicin, ethambutol and pyrazinamide. Although this combination of antituberculous drugs was effective, 3 months after the initiation of treatment, a collection of fluid appeared in her left thigh. Further examination revealed the fluid to be positive for Mycobacterium tuberculosis on PCR and negative on mycobacterial culture. We thus diagnosed this phenomenon to be a paradoxical reaction.