問診のポイント問診の流れ ① お互いの挨拶/患者の確認 ② 主訴 ③ 病歴聴取 ④ 既往歴/アレルギー/生活歴などの聴取身体診察へ順序を守ること / 系統的に行うこと問診の状況診察するシチュエーションを考えて！救急外来内科の紹介外来問診で聴取する内容入院時問診問診に要する時間当直帯でのコール場所や状況に応じて、変化させることが重要問診の状況診察するシチュエーションを考えて！救急外来数分～10分以内 short 内科の紹介外来 10分～30分以内 full 入院時問診 10分～30分以内 full 当直帯でのコール数分～10分以内 short 問診の流れ ① お互いの挨拶/患者の確認 ② 主訴 ③ 病歴聴取 ④ 既往歴/アレルギー/生活歴などの聴取 ① お互いの挨拶/患者の確認 •はじめの挨拶が重要おはようございます。お待たせしました。 •必ず患者の氏名を確認すること •自分の所属と氏名を明らかにすること（例）救急室：今夜の救急担当の○○です。病棟：内科研修医の○○です。 ※救急で”研修医”を不用意にアピールすると不機嫌になる患者もいるので注意 ※救急担当と言ってもよい第一印象が、今後の展開の成功の鍵を握っている ② 主訴 • 患者の主訴を正しく聴取する • 真の受診動機を明らかにすること • 解釈モデルをはっきりさせる患者の主訴を正しく聴取する主訴は問診のキーポイント普通、患者は一番の症状や不安を持ってくる。たくさんの主訴・訴えがある場合には、一番きついは何か、どんな関連があるか考えること問診票の主訴はいつも正しいわけではない！診察を待っている間に変わることがある真の受診動機を明らかにすることケース① 主訴：咳咳がひどくて受診発熱(+) →診察で上気道炎と診断。解熱剤処方のみ施行本当は........ ・咳止めが欲しくて受診したのに・インフルエンザの人と会っていたので検査して欲しかったのに真の受診動機を明らかにすることケース② 主訴：疲労感全身倦怠感と食欲不振にて受診 →診察・検査では何も異常はなかった。 →大丈夫ですよ… 家で様子を見て下さい。本当は........ “リンゲル”“点滴”が欲しかったのに “水分摂取ができていれば、点滴はしなくても良いですよ” “点滴よりも、ゆっくり安静で休むことが大事ですよ” 患者の解釈モデルを捉える解釈モデル患者さんが自分の今の病状をどのように解釈し、理解し、そして本人なりに、どういう見通しを思い描いているのかということ。医師と患者の間にはこの点においてしばしば乖離がある。患者の解釈モデルを捉える解釈モデルを引き出すための質問 ★あなたはどういうことを一番心配していますか？ ★自分では何か原因のようなものに思いあたりますか？ ★なにかしてほしい検査や治療のことを考えて来られましたか？ ★こういう状態になって、生活のどういうことが一番変わりましたか？ ★こういう状態になって何が一番困りましたか？ ③病歴聴取主訴から、身体システムを意識して系統的に問診する時系列に沿って問診のスタイルを身につけるレビューオブシステム（ROS）を行う主訴から、身体システムを意識して系統的に問診する主訴 →ある身体の症状 →その症状に関連する身体システム身体システムに関連する陽性所見/陰性所見 →さらに最も重点的と思えるシステムを意識 →さらにポイントに絞って問診する話が見えない、あやふやな場合は、もう一度、はじめに戻って確認すること主訴から、身体システムを意識して系統的に問診する主訴：胸痛（押されるような感じ） →循環器系 or 呼吸器系 →心臓(angina、AMI)、大動脈(解離)、肺(PE) 身体システムに関連する陽性所見/陰性所見 →胸痛の性状随伴症状増悪、寛解因子 →さらに詳しい胸痛の話話が見えない、あやふやな場合 →消化器系や筋骨格系の異常はないか確認 LQQTSFA 症状の特徴をとらえるための焦点をあてた質問の７項目 L（location）症状のあるからだの部分 Q（quality）症状の性状 Q（quantity）症状の程度 T（timing）発症時期、持続時間、頻度など S（setting）どのような状況で F（factor）症状を軽快または増悪させる因子 A（accompanying symptoms）随伴症状時系列に沿って •患者は最もきつい症状、心配なことを話したい。 •現在の症状がメインで、全体像がわかりにくい。 •発症の状況や時間経過、症状の経過を時系列で考える。 •カルテに整理しやすい利点がある。大事なのは“ナラティブ”に。物語を描くかのように、症状の歴史に沿って、 open-ended question 開放型の質問「開かれた質問」とは、｢どうされましたか」「今日はどういうことでいらっしゃったのですか」「どのようなことで来院されたのでしょう」患者さんが自由に話せるような質問。特に、初診患者さんに対面して名前を確認した後、最初の質問は、この形式のものを用いるべきで、まず数分間黙って話しを聴くことである。 focused question：焦点を当てた質問「最近、頭痛がして困っているんです」「どのような頭痛か、もう少し説明してもらえますか？」「焦点をあてた質問」とは、特定のテーマに焦点を絞った質問。閉じられた質問よりは自由であるが、開かれた質問よりは自由度の低い質問である。最も臨床で用いられる頻度が高い。 closed question : 閉鎖型の質問「まわりに風邪の人はいましたか？」 →「いいえ、いません。」「左腕は痛みますか？」 →「はい、痛みます。」「閉じられた質問」とは、患者が「はい」または「いいえ」で答えるような質問を言う。パターナリスティクな関係に陥りやすいため、多用すると危険である。レビューオブシステム（ROS）を行う系統的レビュー review of systems(ROS) ROSは各系統の重要な症状についての質問をチェックリスト形式で行い、患者さんの全身状態におけるもののなかで、現病歴や既往歴の中で見逃されているかもしれない徴候を各器官、系統別に整理したリストである。現病歴聴取後に聞き直す。 ④ 既往歴/アレルギー/生活歴などの聴取既往歴・病歴：診断時点、経過、最近の状況・受診している病院、入院歴・投薬内容アレルギー：薬剤、食物生活歴・たばこ ○PPD×○年・アルコール泡盛○合、ビール○本/日機会飲酒職業現在の職業は何か→病気を想定して生活状況一人暮らし、生活レベル、食事してるかなど医療面接の目標１．患者の物語を聞く２．患者の解釈モデルを捉える３．患者の希望や考えと医師のを摺り合わせる４．両者が納得し、合意に至る