保育所入所児童家庭・健康状況表 《家庭状況》 平成 年 月 日生まれ 児童名 現在の保 １ 自宅で保育 ： 母 ・ 父 ・ 祖父母 ・ 友人 ・ その他（ ） 育状況 ２ 預けている ： 祖父母等親族 ・ 保育施設等（名称 ） ・ その他 氏 名 別 居 祖 父 母 父 方 祖父 母 方 祖父 《健康状況》 児童の健康状態 現在の身長・体重 住所（市町村名） 年齢 その他 祖母 祖母 良好 ・ 病弱 ・ その他（ ） 出生時体重 ｇ ｃｍ ・ ｋｇ ふつう ・ ややおそい ・ おそい 身体発達状況 首すわり か月 ・ 始歩 歳 か月 状況 ふつう ・ ややおそい ・ おそい 言語発達状況 排せつ どんな言葉を話しますか？ ひとりで可 ・ 介助が必要 ・ オムツ使用（紙・布） ４か月児健診 1歳６か月児健診 ３歳児健診 未受診 ・ 問題なし ・ 指導あり （指導内容） 未受診 ・ 問題なし ・ 指導あり （指導内容） 未受診 ・ 問題なし ・ 指導あり （指導内容） 現在定期的に通院している所はありますか？ ない ・ ある （ある場合は下記に記入） (病名・病院名） 身障者手帳・療育手 なし ・ あり （ 種類 ： 等級 ） 帳等の有無 ポリオ ・ 水ぼうそう ・ 風しん ・ 麻しん ・ 突発性発疹症 既往歴 おたふくかぜ ・ 百日咳 ・ 湿疹 ・ 便秘 ・ 胃腸炎 ・ 肺炎 (該当するものがあり 中耳炎 ・ 結膜炎 ・ ひきつけ ましたら○を付けてく アレルギー（ ） ださい） その他（ ） その他、集団生活において心配なことはありますか？ 保育所入所及び保育料決定にあたり、児童の世帯員の課税台帳及び住民基本台帳を確認するこ とを同意します。 平成 年 月 日 保護者名 印
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