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【支給認定申請書兼利用申込書　別紙】
健康状態等申告書
（提出日）　平成　年　月　日
申請に係る子どもの氏名
生年月日
年齢
歳　カ月
平成　年　月　日
＜子どもの健康状態＞(
才
カ月申請時現在)
区分
出産時の様子
詳細
妊娠
出生時等の状況
体重・身長
（平成　年　４月　１日現在）
週で出産
□　異常なし　・　□　異常あり　（　）
出生時
g　・
㎝
現在
㎏　・
㎝
□　無
□　有
入院歴の有無
(病気・けがなど)
年齢
歳　カ月頃
歳　カ月頃
歳　カ月頃
傷病名
結果
完治・通院中
完治・通院中
完治・通院中
□　無
年齢
□　有
歳
カ月のときから
通院理由、病名等
通院・長期治療の有無
医療機関名
通院状況
□　定期　（　回／　）　・　□　不定期
薬の服用
□　無　・　□　有
（　□　朝　・　□　昼　・　□　夜　）
□　無
□　有
障がいの有無
障がいの内容
手帳の有無
□　無初めての発症
けいれんの既往
□　有
頻度
□　無　・　□　有
療育手帳(
)級・身体障害者手帳(
特別児童扶養手当の受給の有無
歳
)級
□　無　・　□　有
カ月頃
1回きり
・
(
)回起きている
原因
□　無
□　有
アレルギーの有無
原因食物
ショックを
起こしたこと
□鶏卵　・　□乳、乳製品　・　□小麦　・　□そば　・　□落花生　□えび　・　□かに　・　□その他（　）
□　無
□　有（原因：□食物　・　□ハチ毒　・　□薬物　・　□他（　）
1歳６カ月児健診
□　受診済　・　□　未受診・ □ まだ年齢に達していない
３歳児健診
□　受診済　・　□　未受診・ □ まだ年齢に達していない
集団健診
□　無
医師・保健師からの
診断・指導・助言等
□　有
指導内容
現在の状況
□　普通歩行可能　・　□　つかまり歩き　・　□　歩行不可　・　□　他（　）
現在の歩行状況
□　無
発達状態等で心配なこと
ことばの発達
入園するにあたり、相談・聞
きたいこと・留意点等
□　有
心配事の内容
言葉や発達のことで相談したこと
や指導を受けたことがある場合
相談等の内容
□　問題なし　・　□　心配なことがある（内容：
時期
平成　年　月ごろ
）

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