空 第１号様式（第３条関係） 入 力 税 シ ２０１７年度 町田市保育の利用申込書 （ 新規 ・ 転園 ） 保育所等への入所につき、 町田市保育の利用に関する規則第３条第１項の規定により、入所に関する 確認事項に同意し次のとおり申し込みます。なお、必要な場合は、この申込事項について、市が住民基本 台帳、 課税台帳等により確認を行うこと及び保育所等に情報提供することに同意します。 町田市 町田市福祉事務所長 様 住所 保 連絡先（※つながりやすい順） ① （ ） ふりがな 護 年 月 日 申 ふ 込 氏 児 生 童 り が 名 ・ 年 な 性 月 氏名 者 別 日 ２０１７年４月１日現在の年齢 （市役所記入欄） ② （ ） ③ （ ） だれの 男 男 男 女 女 女 ・ ・ ・ ・ 歳 ・ ・ 歳 歳 第１希望 入所を希望する 保育所等の名称 （※町田市外のときは 見学 （ 済 ・ 未 ） 見学 （ 済 ・ 未 ） 見学 （ 済 ・ 未 ） 見学 （ 済 ・ 未 ） 見学 （ 済 ・ 未 ） 見学 （ 済 ・ 未 ） 見学 （ 済 ・ 未 ） 見学 （ 済 ・ 未 ） 見学 （ 済 ・ 未 ） 第２希望 第３希望 市区町村名も記入） 保育の利用を希望する期間 年 月 １ 日 から □小学校就学前まで □ 年 月末日まで 転園を希望する理由・ 市外の保育所等を希望する理由 世 続柄 帯 の 父 状 況 母 （ 申 込 児 童 以 外 ） ふりがな 氏 生 年 月 日 年齢 性別 所属等（別居の父母は住所・連絡先） 保 育 で き な い 理 由 名 ・ ・ 男 ・ ・ 女 ・ ・ 男女 （ ・ ・ 男女 （ ・ ・ 男女 （ 同居家族に障がいのある方 生 活 保 護 等 の 適 用 無職 無職 無職 就労 学生 ） 保育園 就労 学生 ） 保育園 就労 学生 ） 保育園 その他 幼稚園 その他 幼稚園 その他 幼稚園 いない ・ いる 続柄（ ） 手帳（ 級 ・ 度） 無 ・ 申請中 ・ 有 （ 年 月 日保護 開始 ・ 廃止 ） ★祖父母の状況は同居・別居にかかわらず、必ずご記入ください。 ★６０歳未満の同居の祖父母の方は、保護者と同様に保育できない状況を証明する書類が必要になります。 氏名（ふりがな） 祖 父 父 方 祖 母 祖 父 母 の 祖 状 母 父 況 方 祖 母 生 年 月 日 年齢 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 住 所 電 同居 別居 同居 別居 同居 別居 同居 別居 話 保育できない理由 就労 高齢 就労 高齢 就労 高齢 就労 高齢 疾病 （ ) 疾病 （ ) 疾病 （ ) 疾病 （ ※申込書は黒のボールペン等でご記入ください。 ※保育所等の「等」とは、認定こども園（保育部分）、家庭的保育者（保育ママ）、小規模保育室、居宅訪問保育、事業所内保育室をいいます。 ) 母 あてはまるもの すべてに○を 居 居 宅 宅 つけてください。 外 内 労 労 働 働 親 内 障 の 疾 病 が 又 職 い は 看 護 又 状 災 出 不 存 は 況 求 就 職 父 そ の 介 護 害 産 在 中 学 他 居 居 宅 宅 外 内 労 労 働 働 親 内 障 の 疾 病 が 又 職 い は 看 護 又 災 状 出 は 況 不 求 存 職 在 中 就 そ の 介 護 害 産 学 他 勤 務 先 等 名 就 労 （経営者が親族の場合 父母との続柄 ）（経営者が親族の場合 父母との続柄 ） 仕事の内容 病名・障がい名 疾 手 帳 の 有 無 病 又 入 院 は 院 障 状況 退 が 自宅療養 い 無 ・ 有 ( 級 ・度 ） 通院 ・ 通所 無 ・ 有 ( 級 ・度 ） 年 月 日 から 年 月 日 か ら 年 月 日 予 定 年 月 日 予 定 （ 月 ・ 週 に 回） 通院 ・ 通所 （ 月 ・ 週 に 回） 病院・施設名 介護を受ける人 続柄（ ） 病名・障がい名 看 護 手 帳 の 有 無 無 ・ 有 ( 級 ・度 ） 又 在 宅 要介護 ・ 常時観察 は 介 状況 入院・通院 １日 時間 ・ 週 日付添い 護 そ の 他 続柄（ ） 無 ・ 有 ( 級 ・度 ） 要介護 ・ 常時観察 １日 時間 ・ 週 日付添い 病院・施設名 出 産 予 定 無 ・ 有 産 休 （ ★育児休業を取得した、又は取得する方は、 その期間を記入してください。 不 存 在 （ 年 月 日） 年 月 日～ ( 父 ) （ 年 月 日～ 年 月 日） ( 母 ) （ 年 月 離婚 ・未婚 ・ 死別 ・離婚前提の別居 理 由 年 月 日） その他（ ） 日～ 年 月 日） 離婚 ・未婚 ・ 死別 ・離婚前提の別居 その他（ ） 年 月 日（ごろ）から 年 月 日（ごろ）から 学 校 名 就 学 入 学 年 月 日 年 月 日 か ら 年 月 日 か ら 修了予定年月日 年 月 日 予 定 年 月 日 予 定 受 講 日 災 害 その他 週 日（ 時 分～ 時 分） 週 日（ 時 分～ 時 分） 申請児童の状況 現 1 保護者が家で 保育している 在 2 同伴就労 し て い る 児童名: 児童名: 児童名: 父 母 父 母 父 母 父 母 父 母 父 母 : : : : 月 日間 月 日間 月 日間 月 日間 : : : : 月 日間 月 日間 月 日間 月 日間 の 3 家族 ・親族が保育している 続柄： 続柄： 保 認可外保育施設、 一時保育、 名称： 名称： 幼稚園等 を 利 用 し て い る 月 日間 月 認可保育所等に通所している 名称： 名称： 月 日間 4 育 状 5 況 入 所 日 年 月 : : : : 月 日間 月 日間 月 日間 月 日間 続柄： 月 日間 月 日間 名称： 日間 月 日間 名称： 日 年 月 日 年 月 日 6 そ の 他 （ 具 体 的 に ） ある ・ ない いつ 健康診査で指導を受けたこ とはありましたか。 内容 （発達の遅れなど） 年 月 ある ・ ない いつ 年 月 内容 ある ・ ない いつ 年 月 内容 1 健 １ 歳 ６か月 健 診 受 診 ・ 未受診 受 診 ・ 未受診 受 診 ・ 未受診 ３歳児健診 受 診 ・ 未受診 受 診 ・ 未受診 受 診 ・ 未受診 ある ・ ない ある ・ ない ある ・ ない 病院・施設名 康 状 病院・施設名 病院・施設名 診断名 診断名 症状 症状 服薬 ある ・ ない 服薬 ある ・ ない 服薬 ある ・ ない １日 １回 朝・昼・夜 １日 回 朝・昼・夜 １日 回 朝・昼・夜 発達や 慢性的な病気のこ 診断名 とで、相談している病院や 症状 2 施設はありますか。 3 障害者手帳 ・ 愛の手帳を お持ちですか。 ある ・ ない ある ・ ない ある ・ ない （ ）度・級 （ ）度・級 （ ）度・級 ある ・ ない ある ・ ない ある ・ ない 何に対して 何に対して 何に対して 卵 ・牛乳 ・大豆 ・そば 卵 ・牛乳 ・大豆 ・そば 卵 ・牛乳 ・大豆 ・そば その他（ ） その他（ ） その他（ ） 4 アレルギー等はありますか。 給食から除く必要 給食から除く必要 ある ・ ない 況 健康上又は発達上、気にな 5 ることがありましたらご記入く ださい。 現在、保育料に滞納はありませんか。 あ る ・ な い ある ・ ない 給食から除く必要 ある ・ ない １ 申込みを取り下げる ２ 空き待ちをする １ 保護者が家で保育する（ 父・母 ） 週 日間 ２ 同伴就労する 週 日間 ３ 家族・親族が保育する（続柄 ） 週 日間 ４ 認可外保育施設、一時保育、幼稚園等に預ける 希望日に入所できなかったとき あ て は 空き待ちをする場合の保育状況 ま る も の に ○ を つ け 同時に入所 て く できない場合 だ さ 兄弟姉妹2人 い 以上で 申し込む場合 同じ園に入所 できない場合 名称： ５ １ （ ） 週 日間 その他（具体的に） ア 優先順位なし イ 上の子から １人でも入所できれば入所 （下の子だけなら辞退する。） する ウ 下の子から （上の子だけなら辞退する。） ２ １人だけなら入所しない（同時入所のみ希望） １ 同じ園に入所できるまで待つ ２ 別の園でも入所できれば入所する 兄弟姉妹３人以上で申し込む場合、具体的にありましたらご記入ください。 ※指定された条件での選考となりますので、希望日に入所できなかった時の空き待ちでの条件変更に ついては、「保育所等入所にかかわる変更届」の提出が必要です。 入所に関する確認事項 ・記入事項に事実と相違する内容があった場合、入所承認が取消しになることがあります。 ・保育所等に入所できる要件に該当しない場合、入所が認められない場合があります。 ・入所希望者が多数いることにより、希望する保育所等に入所できない場合があります。 ・保育所等に入所できる要件により、保育の利用期間の希望に添えない場合があります。 《市役所記入欄》 市税 収申 28 父 母 祖父 祖母 就 証 父 母 祖父 祖母 生保 他施設 その他 29 父 母 祖父 祖母 診断書 父 母 祖父 祖母 母子 同意書 28 父 母 祖父 祖母 在学証 父 母 祖父 祖母 育休 保険証 29 父 母 祖父 祖母 スケジュール 父 母 祖父 祖母 養育 支給申 子 子 子 1608
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