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【プロフィール】
記入日
ふりがな
生年月日
氏
性
名
年
別
月
月
血液型
所
電話番号
携帯電話
緊急連絡先①
緊急連絡先②
メールアドレス
【学歴・職歴等】
年
学歴・職歴等
月
年
月
学歴・職歴等
【障がい名・障がいの特徴など】
診断名・
障がい名
初診日
年
月
日
医療機関名
担当医
※初診日は、障害年金を申請する際に必要です。
診断日
年
月
日
医療機関名
担当医
（てんかんなどがあれば、それも含めて記載）
合併症
障がいの
特
例．周囲の音に敏感で学習など集中して取り組むことが困難です。
徴
【家族構成】
氏
家族等
名
続柄
年齢
連絡先
同居・別居
日
日
所属先
呼び名
住
年
備考
【生育歴】
区
分
出生時
父母の年齢
出産予定日
出産場所
分娩状況
成
長
の
様
子
等
父親
新生児期
黄疸
授乳
哺乳力
乳幼児期
気になるこ
と・困ったこ
と
成長の記録
首のすわり（
月頃）寝返り（
）おすわり（
）ずりばい（
よつばい（
）つかまり立ち（
）伝い歩き（
）独歩（
追視（
）玩具に手を伸ばす（
）あやすと笑う（
）人見知り（
動作模倣（
）指さし（
）喃語（
）初語（
）二語文（
その他
歳
母親
歳
年
月
日より □早い（
日）
、 □遅い（
日）在胎
週
日
□病院
□産院
□その他（
）
□普通 □吸引 □鉗子 □帝王切開 □骨盤位 □陣痛促進剤を使用
□その他（
） □仮死（
分）
□保育器（
日）
出生時体重（
ｇ）身長（
ｃｍ）頭囲（
ｃｍ）
胸囲（
ｃｍ）
アプガースコア（１分後
／５分後
）
□なし
□普通（
日）
□強い（光線療法
日）
□母乳
□人工栄養
□混合（
）
□良
□不良
□不明
予防接種
既往症
医療的ケア
歳
健康診査の経過
歳
歳
歳
□ミルクの飲み方
□睡眠（日中
□その他（
□よく泣いた
□おとなしい
□泣かない
）
）
□三種混合 □BCG □ポリオ □はしか（麻しん）□風しん
□水ぼうそう □おたふくかぜ □その他（
）
□普通
□要観察
□未受診
□普通
□要観察
□未受診
□普通
□要観察
□未受診
ヶ月
ヶ月
）
）
）
□麻しん風しん混合
）
□ひきつけ・けいれん（初発
歳
月頃、発熱の有無：あり・なし）
□麻疹 □耳下腺炎 □水痘 □風疹 □その他（
□医療的ケア対応者
□服薬管理
□鼻腔・口腔吸引
□気管内吸引
□気管切開部処理
□ネブライザー（吸入）
□経管栄養（経鼻栄養・胃ろう栄養等）
□導尿
□浣腸
□褥瘡予防
□スキンケア
□その他医療的ケアの頻度等具体的に（
）
□普通
□要観察
□未受診
ヶ月
ヶ月
□泣き止まない
、夜間
）
【支援・訓練の経過】（リハビリ、ことばの教室、障がい児支援サービスの利用など）
支援・訓練を受けた期間
年
月（
年
年
歳
月（
月（
年
年
歳
月（
年
年
年
年
か月）～
歳
月（
か月）
歳
月（
年
か月）～
歳
月（
か月）
歳
月（
年
か月）～
歳
月（
か月）
歳
月（
年
か月）～
歳
月（
か月）
か月）～
歳
歳
月（
機関名称・内容
か月）
か月）～
歳
か月）
【検査の経過】
実施時期
手帳の種別、その他
療育（A・B）
・身体（
年
（
歳
月
（
歳
（
歳
月
（
歳
種
級）
・精神（
級）
種
級）
・精神（
級）
種
級）
・精神（
級）
【自由記述】
か月）
月
【自由記述】
か月）
療育（A・B）
・身体（
年
級）
か月）
療育（A・B）
・身体（
年
級）
・精神（
【自由記述】
療育（A・B）
・身体（
年
種
月
か月）
【自由記述】

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