脳梗塞に対する外科的治療仙台医療センター脳神経外科井上敬脳卒中虚血性脳卒中出血性脳卒中（脳溢血）脳出血くも膜下出血脳卒中虚血性脳卒中頚動脈内膜剥離術・頭蓋外内バイパス術出血性脳卒中（脳溢血）脳出血くも膜下出血開頭血腫除去術未破裂脳動脈瘤クリッピング術脳卒中慢性期治療予防的治療将来起こりうる脳卒中を予防する（一次予防・二次予防）診断・適応・治療法の選択頚部頚動脈狭窄症の診断と治療 ○ 症候性 ○ 無症候性頚部頚動脈狭窄症の診断と治療 ○ 症候性 ○ 無症候性脳梗塞 ○ ラクナ梗塞 ○ アテローム血栓性梗塞 ○ 心原性塞栓 ○ その他 NINDS-III分類脳梗塞 ○ 小血管性梗塞（ラクナ梗塞） ○ 大血管アテローム血栓性梗塞 ○ 心原性塞栓 ○ その他 ○ 原因不明 TOAST 分類 TOAST 分類ラクナラクナラクナ脳梗塞 ○ ラクナ梗塞 ○ アテローム血栓性梗塞 ○ 心原性塞栓 ○ その他狭窄度 C B ECST: B/Ax100 NASCET: B/Cx100 A A:想定される内径 B:最大狭窄部位の内径 C:遠位部の内径頚部頚動脈狭窄症の治療方針 ○ 症候性 NASCET ECST 頚部頚動脈狭窄症の治療方針 ○ CAS (ステント留置術） SAPPHIRE EVA-3S SPACE ICSS CREST ステント頚部頚動脈狭窄症の治療方針 ○ 症候性薬物療法 ○ 無症候性薬物療法  降圧薬  糖代謝異常  脂質代謝異常  抗血小板剤禁煙薬物療法  降圧薬家庭血圧 125 mmHg 未満  糖代謝異常 HbA1c で 7.0 未満  脂質代謝異常 LDL で 120 未満  抗血小板剤禁煙薬物療法・禁煙に加えて血行再建術の適応を検討する頚動脈内膜剥離術 (CEA) 頚動脈ステント留置術 (CAS) CEA か CAS か SAPPHIRE EVA3S CREST ・・・年齢・合併症・病変の性状・・・症例毎 CEA の実際脳波・脳血流をモニター顕微鏡手術合併症率 3% 未満頚部頚動脈狭窄症の治療方針 ○ 症候性 NASCET CEA の有効性 ECST ACAS ○ 無症候性 ACST CEA の有効性頚部頚動脈狭窄症の治療方針 ○ 症候性薬物療法 + CEA の有効性 ○ 無症候性薬物療法 + CEA の有効性 ? Asymptomatic Carotid Surgery Trial ACST • randomised 3120 “無症候性” • CEA 群 vs. BMT (薬物療法） only 群 • １993 年から 2003 年 • 無症候性病変における、CEA の重症および致死的脳卒中再発予防効果を証明 ACST-1 結果：全脳卒中・死亡 NNT = 25 (5y) = 23 (10y) Best medical treatment が行われていたのか？降圧薬 (89%) 抗血栓療法 (89%) スタチン (82%) 抗血小板薬降圧薬 1991 1995 1999 2003 2007 1991 1995 1999 2003 2007 ACST-1 考察（ vs. BMT) 抗コレステロール薬のみ抗コレステロール薬、抗血栓薬抗コレステロール薬抗血栓薬降圧薬 0.7%/人年 vs. 1.3%/人年（CEA 群 vs. BMT only 群） ACST-1 結語  70％以上の無症候性頚部頚動脈狭窄性病変に対し BMT に加え CEA を行うことによりその後 10 年間の脳卒中発症率を有意に低下させる (17.9% → 13.4%) Halliday A, Harrison M, Hayter E, Kong X, Mansfield A, Marro J, et al: 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial. Lancet 376:1074-1084, 2010 無症候性頚部頚動脈狭窄症  絶対リスク比： 1%/年 ACST-1 結果：サブ解析 ACST-1 結果：サブ解析全脳卒中 287 例中、166 例が重症または死亡に至る脳卒中 (57.8%) Asymptomatic carotid surgery trials 1 & 2 ACST-1: Surgery (CEA) vs BMT 1993-2008 ACST-2: CEA vs CAS on BMT started 2008 - continuing ACST-2：対象  6ヶ月間無症候性頚動脈狭窄症  エコーで70％以上狭窄  薬物療法がすでに行われていること ACST-2：方法  国際共同ランダム化比較試験 CEA : CAS = 1 : 1 BMT  経過観察：５年以上  解析： ITT ACST-2：評価項目  主要評価項目１）周術期リスク（1ヶ月以内）２）長期経過観察（最低5年）脳卒中予防効果 ACST-2：登録状況 26 ヵ国79 施設（日本含む） 2015 年 1月：1669名 ACST 2 web site: http://www.nds.ox.ac.uk/acst/ 67歳女性 (ACST2 登録） 59歳男性 (CEA 希望） 74歳男性 (CEA 希望） 76歳男性 (Study 前） 66歳男性仙台医療センター（倫理委員会申請中）無症候性例のCEA 頚部頚動脈狭窄症の治療方針 ○ 症候性薬物療法 + CEA/CAS 80歳以上でも ○ 無症候性薬物療法 + CEA/CAS 進行中 75歳以下頚動脈病変の診断と治療 ○ アテローム血栓性梗塞とラクナ梗塞の鑑別 ○ 薬物療法・リスクファクター管理 ○ CEA・CASの適応頚部頚動脈狭窄症 ECST 頭蓋外内バイパス術 脳梗塞予防に有効なことがある（すべての患者さんに必要ではない）再発の危険性手術の危険性頭蓋内主幹動脈閉塞症  浅側頭動脈-中大脳動脈吻合術の再発予防効果 Grubb RL et al. for COSS investigators J Neurosurg 2013 （否定） Powers WJ et al. for COSS investigators JAMA 2011（否定） Ogawa A et al. for JET Study investigators 脳卒中の外科 2002 （有効） COSS (The Carotid Occlusion Surgery Study ) JET Study (The Japanese EC-IC bypass Trial) 全脳卒中・死亡同側脳梗塞 RR=0.395 RR=0.265 SE=0.177 SE=0.173 p=0.039 p=0.042 頭蓋外内バイパス術 73歳以下 脳梗塞を起こしたことがある 脳循環予備能低下  PETで酸素摂取率上昇  SPECTで脳血管反応性低下  PWVで脳血液量上昇脳血管拡張脳血液量脳血流量脳酸素摂取率脳酸素代謝量低下脳灌流圧正常 CVR CBV OEF Patients Eligibility CBF Criteria Baseline CBF Exclusion ≧80%* Inclusion Moderately Severely ＜80%* ＜80%* CVRC or and and *: of normal control value ≧10% ＜10% ＜ 0% 頭蓋内主幹動脈閉塞症頭蓋内主幹動脈閉塞症： POD 7 頭蓋外内バイパス術まとめ脳梗塞に対する外科的治療頚動脈内膜剥離術頭蓋外内バイパス術予防的治療将来起こりうる脳卒中を予防する（一次予防・二次予防）診断・適応・治療法の選択