症例報告学校給食関連職員の食物アレルギーとアナフィラキシーに対する認識とその問題点要村井宏生岡碕新太郎林仁幸子河北亜希子安冨素子大嶋勇成旨学校給食の調理・配膳過程は,食物アレルギー症状誘発の危険匿子となりうる。福井市の給食関連職員を対象にアンケート調査を行い,食物アレルギーに関する認識と対応の問題点を検討した。その結果,栄養士に比べ調理師の食物アレルギーの理解度は低く,症状誘発閾値の認識も甘かった。給食調理施設において,調理師1人あた疹の対応食提供数は多くは2∼3食程度であった。専用調理区域を設定しているのは12.5%に過ぎず,専用調理器具を使用して対応しているのは51.8%であった。配繕時のダブルチェックも12%しか行われていなかった。対応食提供の問題点としては調理師不足を上げた回答が多かったが、混入予防対策を問題視する回答は少なかった。対応食の擾供状況は重症患者には不十分と考えられ、調理師の食物アシルギーに対する理解度を高めることが必要と考えられた。 KE YWORDS アナフィラキシー食物アレルギー給食給食関達職員査した。はじめに学校給食の提供には,調理師,栄養士,学員など複数の職種が関与するため,ヒ校教ューマンエラーにより食物アレルギーを持つ児童・生徒がアナフィラキシーを起こす危険が潜んでいる.各種の食物アレルギーに対する理解度は,給職食に関方法平成25年7月に福弁市小中学校の栄養士,調理を対象にした食物アレルギーとアナフィラキ師シーの講習会の前にアンケート調査(図1)を行い,調査の主旨に同意し回答が得られた73入を解連したアナフィラキシーを予防する観点からも重析対象とした。なお,本調査は福井市学校保健会要と考えられる。そこで,本の承諾を得て実施し,アンケートへの回答は無記研究では栄養士,調理師を対象にアンケートを行い,アナフィラキシ名自由回答とした。講習受講前に食物アレルギーーに対する認識と給食提供施設における現状を調やアナフィラキシーの認知度に関する項目,勤務臨床研究参加者の皆様ヘアンケートのお願い 1 食分, 食分食分その他一日平均1 除去食の提供数はどれだけですか？食分食分牛乳食分 4・豪鮒その他食物アレルギーの患児によって除去の程度が異なる場合に除去食はどうされていますか？栄養士するものにOを謂理師付けてください. その他{ 卵あなたの職種について,該当具体的に 4 1 講習を受けられる前にどの程度.食物アレルギーについて知っていたかおたずねします食物アレルギーでどのような症状がでるがご存じでしたか, 2 該当するものにOをつけて下さい. 少しわかる程度だいたいわかるアナワィラキシーの具体的な症状についてご存じでしたか？全く知らない少しわかる程度だいたいわかる一般に原因植物をどの程度摂取するとアレルギー症状がおきるとお考えでしたか量 3 全く知らない 4 0.01ｇ程度 10ｇ程度 15 原因食物に関して完全除去対応のみとする原因食物の除去の程度にあわせて除去食を準備するその他代替食・除去食の提供はどのような書類に基づきおこなっていますか？該当ものすべでにoを 100ｇ程度医師からの診断書医師からの除去指示書医師かちの学校生活管理指導表 5 加工食品のアレルギー表示についておたずねします. 保護者からの代替食・除去食の申請書 7 表示義務のある食品が何かご存じでしたか？全く知らない少しわかる程度・表示奨励の食品が何かご存じでしたか？全く知らない少しわかる程度表示対象が不要な加工品が何かご存じでしたか？全く知らないするつけで下さい. だいたいわかる 16 少しわかる程度だいたいわかる学校側が作成した保護者との面談記録その他代替食・除去食の準備について全職員の共通理解をするため,どのようにされていますか?該当するもの全てにOをつけて下さい. 特にしていない調理開始前のミーティングでの確認を作成し、掲示するその他自由記載代替食・除去食は一般食とは別の職員が調理していますか？だいたいわかる勤務されている施設の状況についておたずねしますいいえ給食の提供方法について該当するものにOをつけて下さい各学校単独調理方式配給給食センターその弛自由記載一日平均給食の提供数は何食分ですが？食分一日平均１日あたり給食の調理に携わる方の人数は食物アレルギー対応の基本方針はどれですか？該当するものにOをつけで下さい. 代替食提供除表食のみ献立表による食材情報の提供のみ, 除去は児童・生徒にしてもらう専用の調理区域を設け対応専用の調理器具を使用して対応アレルギー対応食を先に詞理することで対応調理器具を洗浄することのみで対膳その他献立表による食材情報の提供のみ, 調理後の他の食材の混入防止策一日平均代替食・除去食の調理は何名の職員で行っていますか？人代替食・除去食の調理はどのようにされていますか,該当するものに全てにOをつけて下さい. 除去は担当教諭にしてもらうアレルギー対応食の捷供は無理なため家庭から弁当持参としてどのようなことをされていますか？該当するものに0をつけて下さい. その他専用の容器にいれて配送に配膳したものを用意して配送食物アレルギーの給食対応をされている施設の方におたずねします .一日平均代替食の提供数はどれだけですか？ 21 いい耳. はい保護者が除去する献立を聞違えて子どもに伝えていたその他対象児童・生徒用の給食を区別するためにどのようなことをされていますか？該当するものにOをつけて下さい. 児童・生徒名前の名札,シ再発予防策としてどのような方法をとることになったかお書きください. ールをつけて対応除法内容を名札.シールに詑載し対応・生徒の名前と除去内容を記載した名札その他食物アレルギーの子どもに給食を提供する上でお困りの点は何ですが？該当する ,シールで対応ものに全てOを自由記載代替食・陰去食の準備の確認はどのようにされていますか?該当するものにOを医師からの指示書の内容が理解しにくい加工品食材に原困となる食材が含まれているかわかりにくい献立を作成するのが煩雑調理が煩雑他の食材の混人を防ぐのが困雛調理スペースが足りない調理する人が足りない調理器具の管理が大変{ 調理施設職員間の情報共有講理現場と学校教室の現場との連絡・情報提供事故対応方法保議者への対応給食の材料費その他自由記載講理した職員それぞれが自分の調理した内容を確認調理した職員とは別の調理員が調理した内容を確認調理した職員とは別の職種の職員が調理内容を確認その他名代替食・陰去食の調理を行う上で理想的には何名の調理師が必要と思われますか？に提供する献立表についておたずぬします食物アレルギー児専用の献立表を別に作成していますか？いいえ食物アレルギー児の保護者に提供する献立表にはどのような内容を認憶もていますか？該当するものにOをつけて下さい, 主食おかずの名葡主食・おかずの食材名主食おがずの食材の製造メーカーその他自由記載過去1年間に提供しはい 31 献立を作成,調理する立場から医師側からどのような指示書を提出してもらいたいですか. お魯きください. て給食により食物アレルギーに症状がおきた経験はありますか？ b茎い凡はいとお答えになった方におたずねします. 給食で食物アレルギーがおきた原因はなにでしたか?該当するものみ全てOをつけて下きい患者が食物アレルギーであることを施殻が把握していなかった原因となる食材を使用した献立を作戒していた調理の段階で,原因食材が混入した配膳の段陵で,原因食材が混入した他の子の給食をまちがえて与えてしまった子どもが他の子の給食をもらってしまったおかわりで普通食を食べてしまった 1 ８９卵 6 1 2 牛乳小麦 13 0.1ｇ程度 1ｇ程度 10 人 20 18 17 準備リストはい個別 12 食分対象児童２２ 29 24 23 児童自由記載 30 除去保護者２５ 27 28 つけて下さい. 原因食品の多様化! を希望する食品があいまいつけてくださいはいその他自由記載生徒用の食器には専用のものを使用していますか？アンケートへのご協力有難うございました. アンケート結果は、医療側からどのような詣示書を作成すればよいかの参考にさせていただきたいと存じます A.食物アレルギーに対する知識 B.ア C.食ナフィラキシーに対する知識物アレルギー症状が誘覚されるのに必要となる原因食品の一般的摂取量の認識図2給食に関わる職員(調理師,栄養士)の食物アレルギー,アナフィラキシーに関する理解,認識する給食提供施設においての除去食.代応状況に関する項目,それらの対応を行ううえでの調理方法や混入防止策,調理の際の職員間の情報共有に関しての質問を行い,そた。なお,職 Fisherの種間の比較の解析を行っは,Ｘ2検定あるいは正確検定を用いて行った。結 1.回替食の対が栄養士であり,調が調理理補助などその他師のであった。物アレルギー,アの(p＝0.95),調理師のうち4人（7.8%)は g程度の摂取により初めて症 10状がでると認識しナフィラキシーに対す栄養士と比べ甘い傾向を認めた(図2C)。 3.除 9人(81.8%)が計学的には有意差は認めなかったものており,講理師の症状誘発リスクに対する認識は食物アレルギーに対する理解度は,栄養士11人だいたいわかる.2人(18.2 中少しわかると回答し,調 (25.9%)が栄養士と比較すると,調理師の食物アレルギーやアナしては,統る理解度 %)がが有意に多かった(p<0.001)(図2B)。アレルギー症状を誘発する一般的な閾値量に関アンケートに回答した73入のうち,59入 2.食方が調理師より,だいたいわかると回答した割合た。果職種が3人アナフィラキシーに関する理解度もほぼ同様の結果で ,栄養士のフィラキシーに関する理解度は低いと考えられ答者の背景 ,11入かった(P＝0.001)(図2A)。理師58人中15入だいたいわかる,43人(72.9％)が去食・代替食提供状況アンケート回答者73人中67入(91.7%)が,各学校単独調理施設に勤務しており.その他は給食配給センター勤務であった。給食の提供にかかわる調理師数は平均4.8人で,1調理師あたりの給少しわかると回答しており,栄養士の方が調理師食提供数は平均91.8食分であった。食物アレルギより,だいたいわかると回答した割合が有意に多ー児童・生徒に対する給食の対応方針は36%の施したものが29回答(51.8%),対応食を先に調理して対応していると回答したものは34回答(60.7 %)であり)(図4B>。あった(重 5.配複回答膳時の混入防止策混入防止策としてほぼ全例が個別配膳配送を行っていた(データ略)。誤配膳の防止には,名前の記載のみで識別しているのが31回答(51%)を占め,除去内容のみの記載で対応しているのは7 回答(12%）あり、両者のは22回答（37%)にを記載して識別しているすぎなかった(図4C). 対応食の準備確認は調理した者のみで行うものが 53図答中28回答(53%)で,別は16回答(30%),調図3食物アレルギーを持つ児童・生徒への給食対応応レベルの職員による確認理者と別の職員の複数でダブルチェックを行っているのは6回答(12%)に過ぎなかった(図4Ｄ)。 6.食設が除去食対応のみとしており,弁みの施設はないものの,約12%の施設当持参対応のでは対応食に加え弁当持参が行われていた(図3)。食物除物アレルギー対応食提供のうえでの問題点アレルギー対応食提供上での問題点として ,原因食品の多様化をあげたものが32回答と最も多去の程度が異なる児がいる場合の対応としては, く,以完全除去りは除去程度食材を含有しているかどうかがわかりづらい17回ータ略)。答などが続いた。その一方で,対応としているのが半数で,残に合わせた対応が行われていた(デ代替食・除去食の提供は診断書,学指導表,医師校生活管理からの除去指示書と何らかの形で医師の指示に基づき対応を決定しているとしたものは,有効回答55入中20人(36.0%)にすぎず, 医師からの指示に基づかず対応が決定されているものが35入(64%)と多かった。具体的な除去内下,調理員不足27回答,加工品食材に原因器具の管理や混入を防ぐのが困難といった,調理方法自体食材に関連した事項を問題点としてあげた回答は少なかった(表)。考察給食の提供に伴う食物アレルギーの事故発生要容を決定するうえで学校と保護者との面談記録を因として,調理指示,調用いているものは有効回答73入大きな割合を占めるD。そのためこれらの業務のにすぎなかった(デ 4.対中40人(55%) ータ略)。よびアナフィラキシーに関する正しい知識を持つ食の担当調理師数は施対応設規模にかかわらずであり,調理師1人る対応食は,大多数の施設で1人程度であるが,な在した(図4A)。すぎず,ほ故を予防するうえで重要といえる。今回の調査において,栄あたり2∼3食物アレルギー,ア対応食の調理は専用区域を設答(12.5%)にとんどが一般食の調理との共用区域で調理されていた。共用区域で調理しているとした 56回答中,専ことは,事あたりが担当すかには20食分提供する施設も存けて行っているのは64回答中8回膳の段階は非常に大部分を担う栄養士や調理師が食物アレルギーお応食の準備・提供体制 1人から2人理,配用器具を用いて対応していると回答養士に比べると調理師の食ナフィラキシーに対する知識と危険度の認識が低いことが明らかルギー対応食を準備するうえで,栄となった。アレ養士 ,調理師での情報共有が必須となるが、両者の食物ア間レルギーに関する理解度の格差を埋めるだけでなくの認識を高めるために,栄養士,調する啓蒙が必要と考えられた。理師こ対両者 A,調理師１人あたりの食物アレルギー B.食対応食の提供数 C、誤配膳防止のための対応方法 D.食医4対去食,弁当持参,詳物アレルギー対応食の準備確認の方法応食の準備・提供体制食物アレルギー児への対応レベルとしては,代替食,除物アレルギー対応食を一般食と共通の区域で調理している施設での調理方法(複数回答あり) 細な献立の順になっている2)。食物アレルギー診療ガイドライン2012 ている施設の一日あたりの対応食の提供数は多い旛設でも20食であることから.個別対応もしれない。しかしながら,細分北された除去, においても,給食の提供を前提とした対応が推奨代替対応は,献されている3）今回調査対象とした福井市の給食でなく,誤提供状況は,除去食,代る３）5）。提供数が多い場合には,誤替食がほぼ半数ずつを占は可能か立作成や.調理が煩雑になるだけ食のリスクを増やす可能性があった除去程度めておめ,食物除去の程度に合わせて除去食を提の食事が提供される危険を避けるため完全除去対供している割合も多く,他県と比較してアレルギ応に一本化することも検討すべきである。ー児童・生徒への対応努力が行われているといえる４)。今回,除去程度に合わせて対応食を提供し 2008年に日本学校保健会から発行された「学校のアレルギー疾患に対する取り組みガイドライ表食物アレルギー対応食を提供するうえでの問題点 (対応決定段階での周顯〉を希望する食品が除去あいまい 13人医師からの指示書の内容が理解し難い 3入〈献立作成段階での問題〉食品の多様化原因 32入加工品食材に原因となる食材が含まれているかわかりにくい 17 人給食費 3人献立を作るのが煩雑 2人く調理の人員・設備の問題〉調理する入員が足りない 27人調理スペースが足りない 10人く調理工程での問題〉調理が煩雑 10 人食材の混入を防ぐのが困難 7人器具管理が大変 6人共有・事故<情報時の問題〉ン」によれば職員間での情報共有 11入事故時の対応方法 5人保護者への対応 2人食物アレルギー対応食の対応にあと考えられる。また,施設の大小、提供するアレたっては,まず,医師の診断を基礎とした書類のルギー対応食数にかかわらず,対提出が必要とされ,その後,面談調書が作成されぼ1∼2入た後に,その他の資料作成が行われることとなっ対応食の種類.提ている。しかし,今回の調査結果からは保護者か配膳が起きるリスクが高くなると考えられる。対らの申請のみで対応している施設がかなり存在応食の準備をする調理師の数とその職員の食物アし,ガイドラインの徹底が不十分であることが明レルギーに関する理解度に応じて,施設毎に対応らかとなった。保護者からの申請のみによる対応可能な範囲を決定しておくことが重要と考えられは過度な食物除去や複雑な食物除去となる危険性る。があり,栄養管理,安全な食事の提供という観点応食の調理はほの調理師で行われており,ア供数が多くなると誤った調理・配繕搬送段階の混入は,石川らによれば,医からも問題となることから.ガイドラインの普及機関を対象にしたインシデントの約16%を徹底を図ることが喫緊の課題といえる7)。混入事故の第3位調理方法に関しては,専用調理区域を設定するは,ほレルギー療占め. を占めている１）。今回の調査でぼ全例において学校給食の個別配膳配送がことが理想であるが、ほとんどの施設は共有区域行われていた。しかしながら,対で調理を行っており,食物アレルギー対応食用のの識別法としては,児童・生徒の名前と除去内容専用調理器具を使用しているのは約半数にすぎなの両者を記載しているものは半分にすぎず,準かった。調理の順番を工夫するなどの対応は行わ過程においてもダブルチェックが行われていないれているものの,微量の原因食物の混入を完全に例がほとんどであった。名前による識別は.食予防することは困難であり,重症の食物アレルギー患者に対し対応食を提供するには不十分な環境アレルギー患児と直接の面識がない調理師にとっ 304（136)小児科臨床 Vol.68 No.2 2015 応食と普通食と備物て原因食品のイメージがつきにくく,調理過程で一とアナフィラキシーに対する正しい知識の啓蒙誤って原因食品が混入した場合や,配膳過程でのミスの時に事後対策がとりにくい。ま取り扱いは必要不可欠である。調理現場のソフト,ハードた,他の職員によるダブルチェックが行われていの現状に応じて,食物アレルギー児童・生徒へ面ないことから混入予防のためのセーフティネットの給食対応を決定することが安全な給食提供に重は働いておらず,個々の調理師の認識に依存する要と考えられる。処が大きい。名前と同時に除去食品の記入,ダブルチェックの徽底をすすめる必要があると考えら本論文の概要を第26回日本アレルギー学会春撃臨床大会尋こおいて発表した。れる。アレルギー対応食提供における問題点として, 文原因食品の多様化を上げた回答と,調理師不足を 1)石川上げた回答が多かった。しかしながら一部の例外雅彦:栄献養・食事提供に関するインシデンき・アクシデント事例の検討一アナフィラキシーショック例の再発防止策 .日本臨床栄養学会はあるもの調理師１人あたりの平均対応食数は3 雑誌35:137∼141,2013 食前後であることから,単に調理師数を増やすことで問題が解決できるとは考えにくい。食材への 2)愛知県教育委員会:学校給食における食物アレルギー対応の手引き.20IO 混入や器具管理を問魎点に上げた回答は少なく, 3)日給食関連職員の食物アレルギー全般の理解度不食物アレルギー診療ガイドライン2012.2012 4）吉原重美:学校給食における食物アレルギーの足,特に原因食物の混入によるアレルギー症状誘現状と対応.学理師の理解度を上げる努力が必要と考えられる。結語育斬・幼稚園・学校に対する指導と助言.日本小児科医会会報45:57∼65,2013 7）宮本元子：安全面に配慮した個別指導体制,学学校給食での食物アレルギーによるアナフイラ員,と校給食Aug:26∼32,2012 5）小谷スミ子:新潟県の病院給食における食物アレルギー児への対応.十文字学園女子大学人間生活学部紀要10:39∼48,2012 6)有田昌彦:食物アレルギー児の管理指導票と保発の危険牲に対する認識の甘さを考慮すると,調キシーを予防するうえで,学本小児アレルギー学会食物アレルギー委員会: 校給食 Jul:26∼32,2011 校給食に携わる職めわけ現場の調理師に対する食物アレルギ Knowledge and understanding of food allergy of cooks and dietitians who prepare school lunch for children with allergies Hiroki Murai, Shintaro Okazaki, Motoko Yasutomi Department Hisako Hayashi, Akiko Kawakita, and Yusei Ohshima of Pediatrics, University of Fukui