平成２７年度　東京都育英資金貸付申込書学校コード（学校担当者が記入してください。） ― 整理番号奨学生番号 ― 公益財団法人東京都私学財団理事長　殿年月日私は、公益財団法人東京都私学財団育英資金貸付事業規程及び育英資金貸付事業要綱に定める規定並びに申込みの条件を確認し、これを承諾のうえ申し込みます。なお、正式に採用された後は、奨学生としての本分を尽くすことはもとより、奨学金の返還（要件を満たす第二連帯保証人を立て、借用証書等を提出し、遅延なく返還すること）、その他のことについて、私たち申込者及び連帯保証人両名が連帯して責任を負うことを誓約します。 ※ 1 2 3 4 高等学校高等専門学校専修学校(高等課程) 専修学校(専門課程) 入学年月 ※高等学校 ※ 1 公立 2 私立学　校　年月卒業（予定）年月年月押印申申込者本人氏名（自署）込者（性　別：　）押印族就構成学を込除者くを家扶（本人との続柄：　）年齢氏　名有無いイ 2 自宅電話番号 ―　― 携帯電話番号 ―　― 郵便番号自宅電話番号 ―　― スタンプ印不可申込者と同一印不可 ※障害者携帯電話番号 ―　― 収入又は所得金額の年額 ※長期療養（１）給与・年金収入百円円 4 有無円円 5 有無円円番号続柄 1 本人氏　名年齢 ※障害者 ※長期療養 ※設置者 1国公立 2私立 1国公立 1国公立 3 2私立囲 1国公立 4 2私立者 1国公立）千有無で。百 3 2私立む（２）事業・他の所得千円 2 学 - 東京都を ○ 〒円就号 - 有無の番円円る方単位制円養て ※職業 1 族し通信制単位制住　所者（申通信制 ,0 0 0 貸付月額間間東京都印生年月日：T ・ S ・ H　年　月　日続柄〒月スタンプ印不可連帯保証人と同一印不可フリガナ番号郵便番号年昼夜住　所連第一連帯保証人氏名（自署）帯 (原則として申込者を扶養する父または母) 保証人ア貸付開始年月印生年月日：S ・ H　年　月　日家学年科　3 国立フリガナ課程　※専修学校全日制定時制 5 2私立家　族　数生　活　保　護 ※学　校　区　分 1 2 6 7 1 4 6 8 1 4 6 8 1 4 6 8 1 4 6 8 高等学校高等専門学校専修学校（高等課程）専修学校（専門課程）高校・ 2 高専・ 3 大学短大・ 5 大学院専修（高等）・7 専修（専門）中学校・ 9 小学校高校・ 2 高専・ 3 大学短大・ 5 大学院専修（高等）・7 専修（専門）中学校・ 9 小学校高校・ 2 高専・ 3 大学短大・ 5 大学院専修（高等）・7 専修（専門）中学校・ 9 小学校高校・ 2 高専・ 3 大学短大・ 5 大学院専修（高等）・7 専修（専門）中学校・ 9 小学校 ※通学 ※　給与収入　・　事業所得　の年額別 1 自　宅百千円 2 自宅外 1 自宅円 2 自宅外 1 自　宅円 2 自宅外 1 自　宅円 2 自宅外 1 自　宅円 2 自宅外人 (注) 家族数は、家族構成欄の人数と一致させてください。該　当 ※生活保護法による生活保護を受けている世帯の方は、左欄に○印をしてください。育英資金の貸付けを受けることによって、生活保護の受給額が減額される場合があります。申込み前に必ず福祉事務所のケースワーカーに相談してください。 ※ 該当する事由がある場合は○印をしてください。控除額特　別ア主たる生計維持者が別居している世帯　（別居による、住居・光熱・水道・家具・家事用品の実費）　（７１万円限度）万円控除額イ長期に療養を必要とする方のいる世帯　（６か月以上療養中の方、療養を必要とする方）　（２００万円限度）万円ウ火災・風水害または盗難などの被害を受けた世帯　（前年から申込時までに被害をうけ、今後２年以上の支出増・収入減の年間金額）（記入上の注意）1．太線枠内に必要事項を記入してください。 2．※印欄は該当するものに○をつけてください。　万円【裏面にも記入欄があります。】口座名義は申込者本人に限ります。氏と名の間は、１文字分空けてください。口座情報口座名義人（カタカナ）金融機関コード種別支店コード口座番号申込者が、この学校で勉強する理由（勉学に対する意欲）、将来の展望を交えて４行以上記入してください。【申込者が自書してください。】奨学金貸付の希望理由下記は申込者本人が未成年（20歳未満）の場合に、親権者がそれぞれの欄に自署・押印してください。親権者が連帯保証人の場合も、本人が未成年であれば省略せず、必ず自署・押印してください。親権者とは、民法に定める親権者のことで、通常は両親（いずれかがいないときは一人）です。後見人がいる場合は、後見人が自署・押印してください。公益財団法人東京都私学財団理事長　殿私たち親権者（又は後見人）は、東京都育英資金貸付の申込み及び誓約について同意します。平成年月日（〒　－　）氏名印住所印住所 (自署) ( 親又権は者後見父人母（〒　－　） ) 氏名 (自署) （注）必ず各自が記入し､印鑑は各自のものを朱肉で鮮明に押印してください。学　校　記　入　欄推薦所見この申込者は、勉学意欲を有し、学業を確実に修了する見込みがあるため、東京都育英資金奨学生として適当と認め、推薦します。平成　年　月　日公益財団法人東京都私学財団理事長　殿所在地学校名校長名奨学金事務担当者名印電話番号 ―　― ※個人情報の取扱いについてご記入いただいた個人情報及び提出書類については、奨学金の貸付け及び返還においてのみ使用し、収集目的を超えた利用及び第三者への提供はいたしません。また、保管する個人情報は、関係法令等に基づき厳重に管理します。