授業料免除申請書及び家庭調書記入上の注意１．前期申請分は申請年度の４月１日現在，後期申請分は１０月１日現在の状況を記入してください。２．申請者本人が黒のボールペンで記入し，訂正する場合は修正液を使用せず，訂正箇所に二本線を引き，余白に正しい内容を記入してください。３．※印は該当箇所を○で囲んでください。授業料免除申請書記入例様式　授-1（表）（注）学生番号Ｂ X X Ｔ 1 0 0 1 Ａ提出年月日を記入してください。授業料免除申請書平成○年　３月　５日鳥　取　大　学　長　殿 ※ 工入学年月 ※ 学　部研究科機械物理系 ○ 平成 4 年 ※ 月「保証人氏名」欄「保証人」は，授業料納付の保証人が記入して下さい。父母兄姉の選定が困難な場合は，これに代わる適切な人（おじ，おば等）を選定してください。（留学生の場合は，記入不要）氏名の記入は，必ず当該人が自署してください。 ※ 修士・博士前期・博士後期・博士入学・編入学 2 学年年トットリ　ジロウフリガナ鳥取　次郎氏　名（本人が署名）本人現住所（〒680-8550　）ＴＥＬ（携帯：学科専攻鳥取市湖山町南101 大学アパート102号 090-9999-9999 自宅： 0857-31-6776 [email protected]　※確実に見るﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽを記入メールアドレス（））鳥取　太郎保証人氏名（保証人が署名）保証人住所（〒683-8503　）米子市西町８６父本人との続柄（　ＴＥＬ（） 0859-38-7100 「申請理由」欄免除を申請するに至った家庭事情やその他特に説明を要する事情を，家族全員の現在の状況がわかるように，本人の立場で具体的に記入してください。家計支持者が現在無職又は無職に近い状態で，経常的な収入が皆無もしくは僅少な場合は，生活費の出所を詳しく記入してください。）（注）私費外国人留学生については，保証人氏名等は記入不要です。平成 ○ ※ 前期分年度後期分授業料の免除を許可くださるよう関係書類を添えて申請いたします。なお，記載事項は事実と相違ありません。申請理由（免除申請するに至った理由。主たる家計支持者が無職・失職中の場合，生活費の出所も必ず記入すること。）父は，勤めていた会社を平成○年1月に辞めて3月に転職しましたが，給料は安く，また，わずかな田畑で農業を営んでいますが，自家消費程度のもので，収入はあまりありません。姉は，4月から就職し，実家から勤めに出ます。兄は，県外の大学，4月からは弟が高校進学と，私を含め就学者が3人となり，家計に占める学費の割合は高くなっています。「休学歴」欄休学した期間及び理由を記入してください。祖母は，足が不自由で身体障がい者の認定を受けており，母は介護のため働きに出ることができません。「私費外国人留学生の渡日年月」欄私費外国人留学生のみ記入してください。私もできるだけアルバイトをして家計を助けるようにしていますが，ぜひ授業料の免除をしてくださるようお願いします。休学歴期間前回の授業料理由 ※ 成績認定大学院納付済　・　全免　・　半免　・　不許可 ※ 博士課程博士後期課程 ※ 留学　・　病気　・　その他（　私費外国人留学生の渡日年月年）月指導教員等署名（注）学生番号の不明な時は，空欄にしてください。ただし，本学出身の大学院新入生は，以前の学生番号を記入してください。 ※印は，該当箇所を○で囲んでください。「成績認定」欄大学院の博士課程及び博士後期課程の学生のみ指導教員等が特に学業優秀と認める署名が必要です。家庭調書記入上の注意点「就学者を除く家族」欄１. 「家族」は同居・別居を問わず，申請者と生計を一にする者全員を記入してください。同一の住居に居住している家族は，原則として生計を一にする者として扱います。別居独立の生計を営む兄弟姉妹や，生計を一にしない別居の祖父母等は記入する必要はありません。２．父母死別・生別の場合は，氏名欄に死別又は生別の旨を朱書きしてください。（氏名の記入は不要）３.「職業」は，会社員，食品小売業，地方公務員，小学校教員などと具体的に記入してください。主婦，家事手伝い，無職等の場合もその旨記入してください。４．「勤務先」は，○○会社，○○商店，○○市役所，○○市立○○小学校などのように記入してください。事業主の場合は，○○商店経営等と記入してください。５．「就職年月」は，現在の職業に就いた年月を記入してください。《記入例》様式　授-1（裏）（家　庭　調　書 ○ 氏　名年齢職業勤務先鳥取　太郎 52 会社員母鳥取　なつ子 49 主婦 73 無職年金受給 24 地方公務員 □□市役所姉鳥取　あき子給与以外の所得額（税込）（千円） H 父祖母鳥取　はる給与所得の収入額（税込）（千円）就職年月 ○○株式会社 ○ 年 3 月年月年月 H ○ 年 4 月年月 (学生番号：鳥取大学生のみ) 設置氏　名区分（年齢）続柄就学者（ BXXT1001A 通学区分在学学校（学年）） ※ 鳥取　次郎（　19 才）本人（（弟鳥取　三郎（　15才 2：自宅外 ※ 1：国立 2：公立 3：私立学校名） ※ ※ ） 1：国立 2：公立 3：私立鳥取　一郎（　21 才）兄授業料年額 1：自宅 ※ ）前年度の授業料免除状況（国立学校就学者のみ）前期後期 ※ 1：小学校 2：中学校 3：高校 4：大学 5：高専 6：専修学校(高等) 7：専修学校(専門) 1：自宅 ○○大学△△学部（ 4 年） 2：自宅外 ※ 1：小学校 2：中学校 3：高校 4：大学 5：高専 6：専修学校(高等) 7：専修学校(専門) 学校名「就学者」欄 ○×高等学校（ 1 （千円） ※ ※ 1：無し 2：全免 3：半免 ※ 1：自宅年） 2：自宅外 1：無し 2：全免 3：半免 ※ 1：無し 2：全免 3：半免 1：無し 2：全免 3：半免高等学校以上の国立学校在籍者については就学者とは，小学校，中学校，高等学校，前年度の授業料免除状況についても，必ず記入高等専門学校，大学（短期大学・大学院・してください。（様式授－８を添付）大学の専攻科・別科を含む），盲・聾・養護 ※本学に在籍している就学者は（授－８）の提出は学校，専修学校（高等課程・専門課程）に不要です。氏名欄上段の（在学する人です。してください。）内に学生番号を記入該当する設置区分・学校区分・通学区分を○で囲み，学校名を書いてください。（高等学校以上の就学者については，在学証明書（国立の場合は様式授－８）を添付）太線枠内年月）族状況続柄記入不要就学者を除く家家族主・た × る家計支持者 ○ ・別居者 × 「就学者を除く家族の収入状況」欄１．所得は，前年１月から１２月までの１年間の収入金額を前年分の源泉徴収票，確定申告書又は市町村民税申告書等の写により記入してください。（前年中途又は今年になって新たに就職・転職（開業含む）した場合は，下記４を参照し推算《源泉徴収票》額を記入）２．「給与所得の収入額」《記入例》は給与・年金等の源泉徴収票の支払金額を記入してください。 ※児童扶養手当は，「雇用保険・生活扶助料等」の欄に年《確定申告書》額を記入してください。３．「給与以外の所得額」は，確定申告書等による収入金額等から必要経費を差し引いた所得金額を記入してください。所得金額の合計結果がマイナスとなる場合は「０」と記入してください。マイナス金額を他の金額と相殺させることはできません。４．前年１月以降に就職・転職（開業含む）した場合は，出願時現在の所得を基に年間所得金額に見合う金額を次の計算方法により推算して記入してください。（様式授－５又は様式授－６を添付）〈年間所得金額推算方法〉（給与所得者の場合）・賞与「有」の場合：3 ヶ月の合計÷3×15 又は 3 ヶ月の合計÷3×12＋賞与額・賞与「無」の場合：3 ヶ月の合計÷3×12 ５．臨時所得は，前期分は前年１０月から本年３月まで，後期分は本年４月から９月までの所得が対象となります。「特別控除」について「長期療養者のいる世帯」欄１．対象者長期療養者とは，申請時現在において６ヶ月以上にわたり療養中の者又は療養を要すると認められる者をいいます。基準日（前期申請分は４月１日，後期申請分は１０月１日）現在において診療が終了した方は該当しません。２．控除対象となる経費申請月から過去１年以内に支払った療養費（医療保険給付が対象となる自己負担額のみ）が対象となります。 ※健康保険等により医療給付を受ける金額，高額療養費や生命保険等で補填された金額は除いてください。 ※文書料（診断書発行料），食費，差額ベッド代等，保険の適用をうけない自己負担分については，控除の対象となりません。 ※介護の場合は，介護保険適用の介護サービスについて，利用限度額内の自己負担額を対象とします。３．申請方法〈医療保険の場合〉１ヶ月以内に発行の診断書（「病名」，「申請時現在において６ヶ月以上にわたり療養中又は６ヶ月以上の療養を要する旨の期間」及び「現在の状況」を明記したもの）及び領収書が必要です。（様式授－10 を添付） ※診断書の病名に対応した領収書のみを添付してください。診断書の病名と無関係な領収書の経費は認められません。〈介護保険の場合〉介護保険法により，要介護認定・要支援認定等を受けた者が介護サービスを利用した場合は，「介護保険被保険者証（写）」又は「要介護認定・要支援認定等結果通知書（写）」及び領収書が必要です。（様式授－11 を添付）「風水害等を受けた世帯」欄申請時から過去６ヶ月以内（新入生の前期申請分については１年以内）に，日常生活を営むために必要な資材あるいは生活手段（田・畑・店舗等）に被害があって，将来長期（２年以上）にわたって支出の増大又は収入の減少が予想される場合が対象となります。