事務局記入欄＜＜貝塚寮・松原寮・井尻寮用＞受付番号入居申請書年　月　日九州大学学生寄宿舎管理運営責任者　九州大学理事・副学長　殿申請者（本人氏名）：（フリガナ）性別男　・　女　（いずれかに　をつける。）生年月日年　月　日生貴学の学生寄宿舎（□松原寮　□貝塚寮　□井尻寮※いずれかに☑）に下記のとおり、入居を申請しますので、ご許可くださるようお願いします。記申請者の状況（４月１日現在）入学・在学区分（いずれか１つに☑ いずれか１つに☑を入れ、該当の箇所に必要事項を記入すること。） □ 学部の入試を受験した者 AO入試、２１プロ、帰国子女、前期日程後期日程学部学科受験番号学部学科受験番号 □ 学部３年次編入、大学院修士課程・専門職大学院入学者、大学院博士（後期）課程入学者・進学者学部（学府）写　真　貼　付（上半身・脱帽）（サイズは枠に収まるもの）学科（専攻） □ 在学生（４月から学部２年生以上となる学生、大学院（修士・博士等）２年生以上になる学生）学部（学府）学科（専攻）学生番号本人現住所　〒　－電話携帯電話番号 e-mail: 保護者住所　〒　－電話　（　－　－　）続柄就学者を除く家族同一生計の家族氏名就学者（氏名続柄年齢職業事務局記入欄年収父円母 ※通学区分続柄氏名年齢 ※設置者 ※学校区分記入例 ○○○　○○○ 17 国公立・私立小・中・高・高専専修（高等・専門）・大学・自宅・自宅外国立九州大学・自宅外小・中・高・高専専修（高等・専門）・大学小・中・高・高専専修（高等・専門）・大学小・中・高・高専専修（高等・専門）・大学小・中・高・高専専修（高等・専門）・大学・自宅・自宅外・自宅・自宅外・自宅・自宅外・自宅・自宅外本人４月１日現在）国公立・私立国公立・私立国公立・私立国公立・私立事務局記入欄入居理由注１　※の箇所は、該当するものに○印を付けてください。注２　事務局記入欄には記入しないでください。注３　個人情報の取扱いについて記載された個人情報は、入居者選考及びそれに伴う連絡のみに使用し、他の目的には一切使用しません。なお、入居申請時に提出された書類等については返却しません。事務局記入欄 □父母・本人以外の所得（　円） □母子・父子世帯（　円） □障害者・要介護世帯（　円） □長期療養者世帯（　円）